2021年11月11日国家医保目录药品谈判现场，谈判官张劲妮一句“每一个小群体都不应该被放弃”让人泪目。2022年1月1日，脊髓性肌萎缩症（SMA）的特效药诺西那生钠注射液（Spinraza）价格由70万元降至3万多元，当日便有11省20多名SMA患者注射了该药。
脊髓性肌萎缩症（SMA）是一种罕见遗传性疾病，发病率约为1/6000~1/10000，携带率约1/50，且中重度SMA患儿早期致死率极高，是导致婴儿死亡的最常见遗传疾病。1/50的携带率是不可小觑的数字，如此高的携带率，使SMA在罕见病中的发病率“名列前茅”。SMA发病原因为位于5号染色体长臂的运动神经元存活基因1（SMN1）出现缺陷或缺失，最为常见的是位于7号外显子的缺陷，该缺陷影响剪接体组合和信使RNA的翻译，从而导致神经元细胞凋零。根据症状出现的时间不同，SMA可分为4类（I、II、III、IV），共8种亚型（IA、IB、IIA、IIB、IIC、IIIA、IIIB、IV），疾病严重程度与表型依次减轻。
表1. SMA分型
数据来源：[1]；制表：生物探索编辑团队
脊髓性肌萎缩症（SMA）的诊断方法包括医生对患者行动能力的评价、家族病史的问询、肌电图和血液检查。SMA目前没有治愈方法，医生一般采取对症支持治疗，以达到延长患者寿命、提升患者生活质量的目的。目前治疗SMA的药物屈指可数，详见表2。
表2. 目前治疗SMA的药物
数据来源：[1]；制表：生物探索编辑团队
渤健的Nusinersen和罗氏的Risdiplam都是通过改变SMN2基因信使RNA剪接规律，间接增加完好SMN1蛋白的数量，该类产品的弊端体现在其高昂的价格、高感染风险和长期给药频率。诺华的Zolgensma利用腺相关病毒（AAV）载体递送SMN1基因至脊髓运动神经元，从而提升具有完整功能的SMN蛋白表达量，进而治愈疾病的全新体内基因疗法。患者只需通过一次静脉注射，即可实现长期稳定治疗效果，一次性治愈遗传病，但费用高昂。
图1. Zolgensma体内基因治疗SMA机制（图源：沙利文分析）
目前，全球仅批准渤健、诺华、罗氏三款SMA治疗药物。渤健的诺西那生钠注射液于2019年4月在中国获批上市，罗氏的Evrysdi于2021年6月在中国获批上市，成为首个在中国获批治疗SMA的口服治疗药物。诺华旗下的Zolgensma在中国递交了的临床试验申请，并于2021年10月21日获得受理。近日，通过查询国家药品监督管理局药品审评中心获知已获得临床试验默示许可，这意味着SMA患者即将有新的治疗方法选择。
图2. 诺华Zolgensma获得临床试验默示许可（图源：国家药品监督管理局药品审评中心）
一针有望治愈，天价药难以“地板价”入保
作为全球首款治疗SMA的基因疗法，诺华Zolgensma在国外的定价为212.5万美元（根据2022年1月24日汇率，折合人民币约1346万元），由此，被称为“史上最贵药”。在美国市场，通过与保险公司合作，诺华允许患者5年分期付款，平均每年还款42.5万美元。目前Zolgensma已经在全球近40个国家和地区获批，于2020年5月被日本纳入医保，且医保承担70%的费用，于2021年3月被英国纳入国家医疗服务体系。
在中国，天价药以“地板价”入国家医保已有先例，通过医保谈判，曾经70万一针的诺西那生钠注射液降至3万多元。那么，诺华Zolgensma是否同样可以复制诺西那生钠注射液的老路，进入医保统筹支付，为SMA患者提供更多选择？
这个问题，已有争论，主要集中于以下两点：一方面，诺西那生钠注射液不是新药，截止2021年12月，已经在全球市场盈利72.82亿元，中国目前约有3万多名SMA患者，药物市场很大，渤健面对医保谈判的降价幅度，其实是在回答要不要抢占中国市场的问题，罕见病药物进入医保目录，本质上是在既定的医保谈判框架下，由于企业降价达成的个案突破，而渤健是在战略选择中投了中国一票；另一方面，医保不能为所有高值药物托底也是业界共识。国家医保谈判药品基金测算专家组组长郑杰曾公开表示，“目前国家医保目录内所有药品年治疗费用均未超过30万元”，并称，未来国家医保局将“坚决杜绝天价药进医保”。承担着“保基本”这一功能定位的国家医保目录，决定了能够被纳入其中的药品必须具备“价格合理”这一基本条件。
因此，1346万的Zolgensma进入中国医保体系“任重而道远”，普通人更应该做好孕前产前筛查与诊断。
题图来源：SummitRe，仅用于学术交流
撰文|文竞择
排版|木子久
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