据报道，台湾大学医院24日晚间发生一起重大医疗事故，院方误将一名艾滋病感染者的器官移植给5名病患，导致这5名患者均有感染艾滋病之虞。另外，47位参与手术的医护人员也在被疑感染者之列。
详情见相关报道：台湾大学医院误将艾滋病感染者器官移植给5人
捐赠者为男同性恋，母亲不知其患有艾滋病
捐赠者是一名37岁男子，家中老幺，本在台北开服饰店，5年前结束店面回新竹，因为忧郁症在家中休养，24日因头部外伤送新竹市南门综合医院急救，被诊断为脑死亡。
捐赠者的母亲得知儿子是艾滋感染者时，泪水夹杂震惊，连问了好几次“是真的吗？”随即自责地说，“我们知道儿子是同性恋，但不晓得他感染艾滋，我们是想救人，是想替儿子做好事、积功德，怎么反而变成害人？实在是对不起！”
男子姐姐说，家人决定捐赠器官时很挣扎，因为这是他们帮弟弟做的决定。家人仅知道他有忧郁症病史，也照实在同意书上填写，全家人好不容易将弟弟往生的悲痛，化为做善事的欣慰，如今却要面对这个噩耗，“我们真的不知道要怎么面对受捐的人”。
手术在台大医院和大成医院进行，主刀的是台湾移植医学界的名医
艾滋病患者总共捐出了5个器官：心脏、肝脏、肺脏和二颗肾脏。它们分别捐赠给五个患者，其中心脏送到成大医院，由一名50几岁的男子接受移植手术。其它器官都在台大进行。
在台大医院，肝脏移植是由医疗事务室主任胡瑞恒主刀，肺脏移植是由胸腔外科主治医师徐绍勋主刀，肾脏移植是由一般外科主治医师蔡孟昆主刀，移植团队总成员达16人。
在成大医院，心脏移植由心脏外科主任罗传尧主刀。参与此次心脏移植手术和摘取心脏的医护技术人员多达31人。
据悉，台大医院全名台湾大学医学院附设医院，创立于1895年，医疗、教研实力雄厚，在台湾医学界有“龙头医院”之称。成大医院全名国立成功大学医学院附设医院，设立于1981年，是南部台湾医疗重镇。
医师摘取心脏时，半身浸在艾滋血水中
24日，事发当天，成大医院派出六人小组，前往新竹南门医院摘取心脏，其中两名医师负责手术，术前必须先灌注近三千毫升的灌流液，保持心脏不坏死。
摘取心脏时，主刀医师高喊着要助手快吸取喷涌出的大量血水，却来不及，血液混合着灌流液，溅上紧靠在手术台旁的医师，主刀医师下半身几乎都浸在血水中，连内裤都浸湿，血水顺着手术衣滴在袜子上，他和另名医师的袜子都染红。
心脏摘取后，必须在四到六小时内运回台南的手术台上，主刀医师催促团队，他没时间冲洗，只能把污染的内裤脱掉，套上外裤与鞋子，搭当晚最后一班高铁赶回台南，直到把心脏交给团队，他才注意身上还有已干涸的血水。
26日，成大医院接到台大医院通知，得知捐赠者是艾滋病患者。
“真的吗？确定是AIDS（艾滋病）了吗？”主刀医师被通知时，几乎楞住，下半身浸在血水中，只要有一点破皮、伤口，就有感染危险，这一点他很清楚，已婚的他更担心对家人影响。
成了艾滋高风险群，他又说：“这是医疗行为中，一定会有的风险。”
另外，主刀医师以及和他领军下的十多名医护人员，几乎全在艾滋管制名单内，包括运送检体的工友等，共30人笼罩在艾滋阴影下。相关人员仍打起精神，前晚彻夜拟后续因应对策。
“移植团队等于是在血海中作战”，成大医院外科医师、台湾移植医学学会理事长李伯璋形容；他说团队成员面对可能感染艾滋的风险，加上采验有半年空窗期，心理创伤及压力需经过一段时间才能恢复。
换肾者情绪崩溃，换心者已查出艾滋病病毒抗体
事发后，台大和成大仅告知病患家属，并没有告诉患者。随后，台大一位换肾病人被家属告知真相，他当即情绪崩溃，现在有社工安抚。
目前，台大4位受赠者已由院方进行抽血检验，但院方目前不公布检验结果，要等到检测病毒量才确定是否感染。
与此同时，成大医院在换心的女患者身上，检验出艾滋病毒抗体。对此，成大表示，女子在接受移植手术前并没有艾滋病毒抗体，如今被检出，代表这艾滋抗体是来自捐赠者；至于是否感染，成大表示，还需再进一步检测病毒量。
据悉，验出抗体不代表被感染，只是带有传染者本身抗体，仍需预防性投药1个月后再验病毒量，至少得观察3个月，若抗体消失又没验到病毒，才能确定没感染。但不论最后女子是否感染，都已打乱原本术后要与男友完婚的步调。她的男友和亲友都不敢将消息告诉还躺在加护病房的她。
台大：对移植病患给予最好的照护与治疗，绝不推卸该负的刑事责任和相关赔偿
面对这起创院以来最严重的医疗疏失事件，台大医院院长陈明丰28日紧急召回所有主管开会，包括院长、副院长、各科主任以及与器官移植手术有关的医护人员、行政人员全部出席，举行内部检讨，希望厘清疏失责任，向卫生署提出检讨报告。
陈明丰首度出面道歉，表示是单纯失误，检讨报告今将送“卫生署”。（图）
29日，台大医院完成厚达十几页的报告，将在今天送达台当局卫生主管部门。
院长陈明丰昨天首度出面道歉，说明检验师与协调师口头沟通出了问题，该名协调师目前已暂时休假停职，院方将配合岛内司法单位介入调查，厘清相关责任。成大外科部主任李伯璋则为移植团队抱不平。
陈明丰感慨地说，单纯的疏忽，却造成这么大的错误，对台大医院是极沉重的打击。这起不幸的大错，他“很遗憾、也很难过”，将依公务人员相关程序惩处，该负的刑事责任和相关赔偿也绝不卸责。
他说，该院检讨这起事件的起因，纯粹是医检师和器官移植协调师“双方沟通的误差”，因此台大已针对这部分疏漏补漏，随即展开相关人员的工作安排，并实时修正器官移植标准作业程序规范，以免重蹈覆辙。
陈明丰强调，台大一定会对移植病患给予最好的照护与治疗，移植团队和照护的医护同仁将给予最高规格的保障。另外，台大面对此医疗疏失已有最坏打算，包括移植医学遭“卫生署”停业处分时病患的后续照顾及转院。“医师如果不能开刀，就改为做动物实验”，他希望同仁别丧气，不是碰到事情就“软下去、倒下去”，应怀有追求卓越的信心和决心。
台湾卫生主管部门：彻查器官误植案 不停台大移植业务
台湾卫生主管部门已成立项目小组，分别就该事件的调查、受害者协助与医疗处置咨询协处等，邀请学者专家、法界人士与社会团体代表成立三大专责团队。预计将于1个月内完成调查，但调查期间不会停止台大医院的器官移植业务。
项目调查小组将进行该事件的原因调查，详细了解整个流程，厘清疏失关键所在。待调查结束后，即按调查结果，依相关法律核予适法处分。
受害者关怀协助小组由器捐中心邀集心理师、社工师、法律等领域的专家，主动拜会病人、家属以及捐赠者的家属，以安抚其情绪，同时提供必要的协助。
医疗咨询小组由台湾卫生主管部门疾管局邀集器官移植与艾滋病防治的专家学者组成咨询小组，协助医院，提供最佳治疗咨询，建立后续追踪治疗指引，并持续监测病人健康、感染与医疗的情形。
此外，卫生署已要求台大及成大两家医院，除对受赠者的健康情形持续关注外，也应对家属的心理情绪反应做妥善处理；还应该注意相关医护人员的反应，施以必要的辅导与关怀。
至于对台大医院会有何处分，医事处长石崇良表示，一切要等收到台大的报告后再决定，不过，最重是对台大医院移植处以停权一年的处分。待收到报告之后，卫生署专家小组会审，将在10到14天内做出最后的调查结论，届时会对失职人员做出适切的惩处。移植器官的主刀医师一定要负责，不会要协调师一肩扛起责任。对此，他解释道，主刀医师应在手术前“time-out(暂停一下)”，最后检视病患身份、手术部位、手术方式、重要的检验结果，确认无误，才能动刀，台大医院和成大医院的移植团队“都一样”未尽最后检视的责任。
对于参与移植的医疗人员身心健康状况，他指出，台大、成大等器官移植医疗团队成员如果身心状况不适，建议可以暂时调离原职务。
石崇良说，万一台大医院移植小组被停权，岛内仍有其他医院移植小组可接手，以目前岛内一年约有210位器官捐赠为例，可做心脏移植的有18家、肾脏移植的38家、肝脏移植有23家，以及眼角膜移植的有59家，因此，台湾卫生主管部门将会安排病患转诊至其他移植医院接受手术，不会影响岛内移植患者的医疗权益。
原因分析
一个说讲错，一个说听错，不管怎样，都是台大的错。（图）
家属并不知死者为艾滋病患者
检验师与器官劝募协调师仅通过电话询问捐赠者的艾滋病毒检验结果
协调师误将reactive(阳性)听成negative (阴性）
移植团队在进行移植时没有依规在计算机上检视书面报告
争议：受赠者感染艾滋病的几率到底有多大？
阳明大学免疫学教授陈宜民接受媒体访问时表示，“器官移植等同输血，百分之百感染”，直接宣告这5名无辜的患者确定会被传染艾滋病。
台北医学大学附属医院艾滋病防治中心主任廖学聪表示，人体器官及组织包含细胞、淋巴球及血液，因此器官及组织移植感染艾滋的几率理论上比输血还高，“感染率就算不是百分之百，至少也有九成以上。”
但有艾滋关怀团体“露德协会”却表示，捐赠人生前如病毒控制得宜，受赠人接受预防性投药，“根据最新国外的研究报告可低至约4%的传染率”。
此外，露德也强调，“标准防护措施”是把“所有人”当感染源，把传染责任放在已感染者身上的作法不能真正解决问题。据露德调查，有10%至40%的感染者主述，因身份揭露遭受就医被拒，特别是牙科、外科特别严重，所以艾滋感染者的身份若提早注记或是被家人知道，并无法完全避免这样的事情发生。
历史上曾有此事发生
美国2007年也发生了相同捐赠事件，捐赠者携带HIV病毒却不知情，以致4位受捐者感染艾滋病毒及丙型肝炎病毒。
详情见相关报道：美国医学界罕见事故 一人捐器官多人感染艾滋病
媒体评论：
人民日报海外版：事故背后故事多，关关疏忽关关过
东方卫视：台湾艾滋器官移植把关不严
