如果按照这一诊断标准计算，我国高血压患者数量将由2.45亿增长至接近5亿，如此一来，三分之一国人都将成为高血压患者。
高血压是心血管疾病的风险因素之一，目前患病率还在持续上升。尽管很多高血压患者的病情可以通过已有的抗高血压疗法得以控制，但仍有10%-20%的高血压人群在服用了至少三种不同药理学类别的抗高血压药物（包括利尿剂）仍无法有效控制血压，这种情况在医学界被归类为难治性高血压。
体重指数高者、绝经后妇女、阻塞性睡眠呼吸暂停患者等群体患难治性高血压的风险较高，难治性高血压可导致多种心血管和肾脏不良结果，患者发生脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等不良事件的相对风险是血压控制良好者的2.3倍。基于此，探索出治疗难治性高血压的有效方案是高血压管理的重中之重。
难治性高血压有望迎来30多年来
首款新型降压药
难治性高血压的病理生理学是多因素的，其中包括内皮素通路，但目前没有该通路的针对性治疗药物。强生公司的杨森制药公司与Idorsia合作，于近日宣布了一项Ⅲ期临床研究结果，该研究证实了一款创新型降压药Aprocitentan在难治性高血压患者中具有显著降压效果，且降压效果可持续一年。
研究数据在2022年美国心脏协会科学会议期间作为最新科学报告呈现，同时发表在The Lancet上，研究论文题为“Dual endothelin antagonist aprocitentan for resistant hypertension (PRECISION): a multicentre, blinded, randomised, parallel-group, phase 3 trial” 据The Lancet报道，Aprocitentan在Ⅲ期临床试验（PRECISION）中取得积极结果，难治性高血压患者在服用Aprocitentan后的降压效果显著。
Aprocitentan是一种新型口服双重内皮素受体拮抗剂，与其他内皮素受体拮抗剂相比，在早期临床试验中显示出更有利的耐受性和安全性。2期临床试验数据显示，与安慰剂相比，Aprocitentan可以显著降低患者血压，同时，Aprocitentan在降低原发性高血压患者的血压上与中等剂量的血管紧张素转换酶抑制剂一致。
图1 试验结果（图源：[1]）
PRECISION是一项多中心、随机、平行组的Ⅲ期临床研究，由三个连续治疗部分组成，共纳入730名患有难治性高血压的患者。试验的主要和关键次要终点分别是收缩压从基线到第4周、从戒断基线到第40周的变化，次要终点包括24小时动态血压变化。
研究的三个部分分别是：
■ 第1部分为期4周，730名患者按照1：1：1的比例接受12.5mg aprocitentan、25mg aprocitentan、安慰剂治疗；
■ 第2部分为期32周，704名患者全都接受了25mg aprocitentan治疗；
■ 第3部分为期12周，614名患者以1：1的比例随机接受25mg aprocitentan或安慰剂治疗。
研究发现：
■ 第1部分结果表明，aprocitentan组患者的收缩压下降幅度均显著优于安慰剂，12.5mg组患者收缩压下降15.3mm Hg，25mg组患者收缩压下降15.2mm Hg，12.5mg组与安慰剂组的差异为3.8mm Hg，25mg组与安慰剂组的差异为3.7mm Hg；
■ 在第36周至40周期间，与安慰剂相比，接受aprocitentan治疗的患者收缩压持续降低，在第40周，两者之间的差异为5.8mm Hg，这种降压效果差异一致持续到研究结束，长达48周；
■ 接受aprocitentan治疗的患者出现的最常见不良事件是轻度至中度水肿或体液潴留。
总体来说，Ⅲ期临床研究显示，在难治性高血压患者中，aprocitentan的降压效果显著优于安慰剂，且耐受性良好。这一结果也表示，Aprocitentan是一种具有新型抗高血压机制的创新药物，适用于难治性高血压患者群体，其可以显著降低患者血压，且降压效果可维持长达一年。
Idorsia预计将在2022年底前向美国食品药品监督管理局提交新药申请。如能顺利上市，这将是诸多高血压患者的福音。
药物治疗外，如何全方位管理难治性高血压？
长期血压控制不良会致使心、脑、肾等靶器官受到损害，从而促进临床心血管事件的发生。难治性高血压是一个比较棘手的问题，除了药物治疗之外，还需要全方位的管理。对于部分患者来说，首先应该鉴别难治性高血压的诱因，比如生活方式、药物因素、睡眠因素、心理因素及继发性高血压等方面，识别具体原因方可针对性治疗。
临床实践中，难治性高血压的治疗原则推荐如下：经过充分的高血压诱因评估之后，在生活方式改良和心理干预的基础上进行合理的三联或四联降压药物治疗，剂量充分、服药规律、长期维持，使多数患者的血压能明显下降至达标水平，争取减轻或逆转靶器官损伤，从而显著降低心血管事件[2]。难治性高血压管理除了药物治疗，还包括生活方式干预和器械治疗。
不良生活方式，诸如肥胖、盐摄入过量、饮酒过度、缺乏运动等，可能会导致难治性高血压。持续改良生活方式，按指南推荐达到健康标准后，对降压有所帮助。主要措施包括：减重，建议体重指数控制在28kg/m2以下；限酒，建议男性饮酒精量＜20-30g/d，女性减半；限盐，建议食盐摄入量＜6g/d；合理膳食，控制总热量摄入；增加体育锻炼。
在器械治疗方面，降压疗法包括去肾神经、刺激压力感受器反射、改良周围化学感受器和髂动静脉造瘘等[3]。但根据2018年欧洲心脏病学会、欧洲高血压学会和中国高血压指南建议，高血压器械疗法目前仍在临床阶段，尚未推荐用于高血压常规治疗。基于此，高血压的日常管理还是要从生活方式和药物治疗两个方面进行入手。
此外，针对指南中提到的高血压诊断标准下调的问题，国家卫健委做出了回应，表示国家未对成人高血压诊断标准进行调整，由专业机构、行业学协会、个人等自行发布的指南、共识等，为专家的研究成果，不作为国家疾病诊断标准。尽管如此，我国高血压患者数量还是很惊人，相信Aprocitentan若能成功上市，定会为广大高血压患者人群带去福音。
参考资料：
[1]Schlaich MP, Bellet M, Weber MA, et al. Dual endothelin antagonist aprocitentan for resistant hypertension (PRECISION): a multicentre, blinded, randomised, parallel-group, phase 3 trial. Lancet. 2022 Nov 4:S0140-6736(22)02034-7. doi: 10.1016/S0140-6736(22)02034-7. Epub ahead of print. PMID: 36356632.
[2]蒋雄京,王继光.难治性高血压——何去何从？[J].中国循环杂志,2022,37(08):761-765.
[3]Kunz M, Lauder L, Ewen S, et al. The current status of devices for the treatment of resistant hypertension[J]. Am J Hypertens, 2020, 33(1): 10-18. DOI:
10. 1093/ajh/hpz161.
