医疗领域丑事多与价格政策有关

2014-07-04 06:00 · 顾昕

本文是北京大学顾昕教授在“2014中国(贵阳)医疗改革资本论坛”上的发言,内容精彩,爆点多多,延续了他一贯的风格。顾昕认为,现行的医疗服务和药品价格政策非常糟糕,“我们医改关于价格领域的改革是最滞后的,实际上我们出现了很多丑陋的事,都是跟这件事有关”。


感谢大家,非常有幸跟大家见面!这里有一些我的老朋友,以前在各种研讨会上交流过,今天也能结识一些新朋友。今天很高兴跟大家分享一下我对医改政策的观察。

新医改方案出台前后,我确实参与了一些国家政策的制定过程。当然,当时每一个参与者只能贡献自己的一些东西,最后的政策是什么样的,跟任何一个参与者不可能划等号。最近两三年,我致力于做学术,这方面参与的少了一些,但是作为观察者其实挺好,观察者站得比较远,有些事咱们可以客观的谈一谈。

中国民营医院的现状:政策给力、发展乏力

今天主要就我们国家医改政策跟民营医院发展有关的一些内容,跟大家交流一下。首先要看一下民营医疗机构发展的现状,用八个字概括:政策给力、发展乏力。其实各省市的政策非常多,但是很遗憾,发展总体来说是乏力的。今天在座有几个很好的案例,咱们国家大,很好的发展案例总是有的,但总体状况是存在一定问题的,下面给大家详细讲一下。

首先介绍一下新医改的整体思路,其实三句话可以概括:首先我们要走向全民医疗保险,这是解决看病难的关键。老百姓先把钱交给医保者,让他来买单。那么买单环节非常重要,我们现在的医保机构是国家办的,政府购买医药服务,买单的方式非常重要,要搞团购,如果一个一个购买是不行的。我们医疗机构是提供服务的,买单方向谁买单呢?道理很简单,提供服务得多元化,你不可能垄断了,那就没有办法买单了。所以顺理成章是第三条,医疗服务要走向竞争。其实就是两件事:民营医院发展,公立医院改革,这是医改总体思路。

民营医院发展,政策是给力的。2009年新医改方案,有一大段叫“社会资本进入医疗服务领域”,方方面面都说了。自那以后,国务院配套文件,那是非常多,2010年出一个,2012年出了两个,2013年又出了,恐怕今年还得出。这表明什么呢?政府其实非常想推荐,而且还挺着急,每年都出;再看各省,每个省都在出。总之,绝大多数的省份都出了配套文件,试图鼓励民营医疗机构的发展。

实际情况到底是什么样呢?给大家汇报一下。政府办的医院就是公立医院,全世界都是这么定义的。我们国家还有一些非政府办的公立医院,比方说大企业、大事业单位办的医院,那还不算。咱们单算政府办的公立医院,机构数已经不占50%以上了,换句话说,民营医院机构蛮多的。但是,咱们再看看床位,我们民营医院的床位少,床位集中在公立医院,71%的床位,历年来没有什么变化。

下面这件事更重要,卫生技术人员,79%在公立医院,我们老百姓到民营医院去看病,总得有医生,人不在,那有什么用呢。这个可见我们国家民营医疗机构的发展,其实还是很难的,历年也没什么变化,从2009年到2012年,这个数据没有任何变化。虽然民营医院也有很多新兴起的一些个例,但是刚才展示的是能力建设。

医疗服务市场大头当然是公立医院,诊疗人次、住院人次、业务收入是大头,86%~89%在公立医院,民营医院只占了很小的一部分,这个是我们的现状。

社区卫生服务中心也一样,基层的我们这些年形成了一种国有化的趋势,公立的越来越多。多元办医的格局在有些地方放得较开,另外一些地方差一点。放得较开的地方,比如说昆明市的仇和书记死命的推进,河南某些城市也在推进公立医院专制。社会资本进入的领域非常广泛,最多的当然是高端服务,高端服务民营化其实已经很多年了,而且高端服务多半都是讲究隐私性的,到底谁来弄你也不清楚,王菲、李亚鹏到哪看病你们知道吗?这个当然不太清楚,高端的咱们没有必要细说,关键是普通的专科服务发展的非常迅速,但是综合医院是比较弱的。社区的诊所,尤其是连锁型的诊所在我们国家还是非常弱的,名医开诊所刚刚起步,障碍还非常多。

民营医院为什么难以发展?

关键是,为什么会发生这样的事?有这么好的政策,各级政府都在鼓励,为什么民营医院总体发展还是受到限制?关键是有很多看不见的玻璃门。我们做学者的职能是,把看不见的东西想办法展示出来,让大家看见。

最大阻碍其实是公立医院行政化,这是我独有的见解,还没有被大家所接受。比如说民营医疗协会都赞成我的见解,但是具体做事的时候就没有那一回事了。因为公立医院改革那是他们的事,政府部门有的时候邀请我们专家去参加研讨会,做研讨,比如说卫生部给我打电话,研讨社会资本进入医疗领域,后来我试图谈一谈公立医院改革的滞后对他们的影响,他们不让我谈,他们说我们今天会专门谈民营医院,但实际上是相关的,所有事都是相关的。牵一发而动全身。

我们主要是行政的市场准入制度,审批非常多,关键有卫生区域规划。这个规划够跟紧箍咒一样,限制了很多民营医院的发展。其实,卫生规划应该是规划国有资本、公共资源,至于民营的往哪走,应该由市场决定,但是这个领域现在还没有开放。

还有一条,民营医院的资本投入,资本投入三年以上,买个大型设备,弄一个科室建设,给政府审批。民营自己掏钱买,还要由政府审批,哪有他审批的道理?他管辖下的公立医院如果没有的话,他就想办法给你拖延,不给你审批。

人事制度也一样,我们现在关键是人。一个医院聘不到专职的人,有名的人退休后可以到民营医院来,退休之前就不会来了。关键在哪呢?我们有三个事卡住了,一个是定点执业,我们现在对执业管制是单定点,当然现在放开多点执业,但是放开的步伐非常缓慢,刚刚开了一个窗户,又会关回半个。还有编制范围、职称管理,这些都是由政府管制的。政府管制的,自然给民营医院的名额就受限制。

实际上医疗服务业,包括大学也一样,职称管理政府完全可以放开。比如说北大教授,评多少教授是北大的事,教育部管得着吗?医院同样的道理。

下一个是行政化医保定点政策。现在医保定点政策的第一条规定,你们要想成为医保定点的医疗机构,必须遵守国家制定的价格政策。价格政策非常糟糕,医改在价格领域的改革是最滞后的,而且医改2009年的方案对这一点没有说出什么像样的指导意见。实际上我们出现了很多丑陋的事,都是跟这件事有关。

人事制度就不细讲了,编制情结也很有意思,很多人试图收购公立医院,但是你们收购的过程,你们浪费你们精力的,以及你们分析师未必能说出所以然的那些事,主要是编制怎么办。现在有一个案例,宿迁很多年前就搞民营化,他们有一个民营医院服务办公室,我去调研的时候,锁着门的,后来我一问,他们说其实就服务一件事,所有来宿迁民营医院的卫生技术人员,在他那办一个事业单位编制的证明,你明明是民营医院的雇员,你还享有所谓的事业编制,你以后如果不在我这了,回到公立医院,编制可以接上。

洛阳市搞改制,股份化改制,变成民营医院,政府还砸了钱买断他们的身份,也就是从编制人改成社会人,但是拿了钱,给你买断了,大家都很高兴,平白无故拿了好几万。但是拿了之后,所有人向市政府要求继续保留编制,市政府非常纳闷,你们都专制了,拿了钱了,还要保留编制。

北大方正现在要搞国际医院,他们猴年马月就在北大医学部定向招了一大批护士,但是这些护士学生们到大三的时候就开始闹事,群体性事件,他们说让我们需要解决编制问题,因为他们毕业了以后,到北大国际医院有没有编制,天知道。北大没有办法,只好跟北京市人事局协调,协调了半天,据说今年编制问题解决了。

你们要收购,将会面临这个问题,这个问题会把你们麻烦死,至少麻烦半年。

医疗服务和药品价格价格改革滞后

价格体制,我们现在的价格体制是医疗服务的价格和药品的价格,都是按项目定价。医疗服务千差万别,但是卫生部弄了一个规范文件,大概弄了4000多种,各省的发改委、物价局定价。中国是非常奇怪的,世界各国的定价,都是买卖双方定,没听说一个既不买也不卖,钱多少跟他没有关系的一个政府部门定价。这个适用公立医院,民办非盈利性医院。现在说放开价格了,其实还是没有放开,一纸空文。价格管制的后果,叫看不见的脚踩住了看不见的手。市场机制是看不见的手,政府是看不见的脚,佛山无影腿,他没事老踢。

这样就会发生什么事呢,政府定价的特征就两个特征:

第一特征,政府定价永远定不准。如果政府定价能定准,请问粮食他为什么不定。政府定价如果能定准,我们市场经济就没有必要了,邓小平就成为傻瓜了。但是他竟然认为,医疗服务和药品价格他能定准,其实非常不准。越是大宗的,越是老百姓见过的东西定价非常低,没有见过的东西,价格非常高,比如说CT什么的。

第二个特征,政府计划永远赶不上市场变化。请问市场定价,企业各位老总,你们要追踪市场变化,然后随时定价。但是政府不可能这么干,政府官员就那么几个,定价高低跟他也没有关系,他吃饱了撑的定得那么多变化。北京市正在执行的价格,是1999年定的,现在正在弄,不是开玩笑,这都是我调研的结果。这个本我弄了一本,都是99年、2000年的,请问什么价格是那年的?这个价格明显是不对的,恶果是越日常的医疗服务定价越低,于是医疗服务入不敷出,人力资源不足。

护士价格简单说一下,所有老百姓都不知道,我们北京护士价格一级护理,一天收12块钱,假定一天看5个人,撑死一天收60块钱,30天不休息收1800块钱,那请问剩下的钱,不开贵点的要,你怎么来?很明显的道理,我说这些事,不要以为跟你们民营医院没有关系,那个不改,你们也倒霉,事实上你们也得执行这套荒谬的规则。公立医院医疗收支是赤字的,药品当然有点结余。所有的院长、医生,无论是怎么样,你再是白衣天使,这个你都是绕不过的,你一定会以药养医。药价虚高问题,民营医院也没有办法,虚高的那个部分,所谓虚高就是中标价高于市场批发价,请问虚高的这部分药企赚到了吗?有一个博士说,我们药价30%打点给各路神仙了,明白政府官员捞了一点,大头在医院,所有的医院都得吃差价。民营的非营利性医院,包括盈利医院也得吃差价,吃回扣是非法的,政府要抓起来,凡是被抓的也挺笨的,因为有聪明的办法。你让药企做慈善不就行了,一个医院干脆先从便宜的进货,再卖给老板,中间差价变成企业利润,再分给医生。

放开民营医疗机构的价格,大家欢欣鼓舞。刚才我说那些丑事没了,是这样吗?不是,请大家仔细阅读。

内容第一条,放开医疗服务的价格,可惜没有提药品的价格,那是大头,压根没提。第二条说让你们执行医药费用明细清单制度,这一条没有办法细讲,这跟我们下面要讲的团购医保支付制度改革是相矛盾的。第三条是鼓励你们开展各式各样的医疗服务,盈利性医疗机构可以自行设置收费项目,非盈利医院是不能的,你们跟公立医院一模一样,你们必须按照那个设置。最后一条,建立医疗保险机构和医院的谈判机制,这个问题是什么,文件中没有细写,这应该是医保机构的事。

所以,改革是非常麻烦的,浑身脑袋疼,改这件事,还牵扯到医保部门。医保部门说了,你要成为定点,还非得遵守价格制度,改不了。所以,要让民营医院发展,要推进他们一块改。

我简要的把医保政策说一下,第一条,我们城乡医保都没有说不给民营医院定的,现在观念转变了,但是医保的定点障碍,非盈利医院大体上没有,盈利性医院不少地方一律不得成为医保定点机构,还有这样的地方!我们贵州这方面是不错的,昆明不错,但是有很多地方说不让盈利性医院成为医保定点医院,原因很简单,他说盈利性医院企图赚钱,后来我反问他们一句:公立医院难道没有赚钱吗?一句话就问倒他们了。

价格政策,发改委现在企图改价格政策,但是他们要从药品最高零售价改成医保的支付价,这个问题就非常多了,没有办法细讲。下面这件事简要的提一下,医保政策最要紧的一件事,他拿了我们的钱,他得买单,如果按项目买单俗话说要数明细,这是不行的,因为医疗机构可以弄贵的,过度医疗嘛。所以要打包服务费,这是我们国家的政策,比如说谈判机制的制度化,没有明确的配套实施方案,所以民营医疗机构,你们现在还弱势,你们应该组织起来研究这个事,争取谈判机制要制度化。下面还有很多事,医保打包付费的方式非常多,有很多新的付费方式,这些付费方式,不同方式适用于不同医疗服务,这都是谈判的内容,这里面是非常要紧的。而这种改革,将在未来,从现在算起,未来两三年内,将成为中国医保改革的重点和重心,全世界的医改都要这么改,发达国家比较成熟,我们国家没有第二种办法。所以在座的,你们要搞民营医疗机构,无论是投资人还是实实在在的管理人,现在都要对这个问题加以重视,进行研究,然后你们在谈判中才能取得一定位置,否则的话就是稀里糊涂。

今天时间有限,还有一些问题没有办法细讲,尤其是付费的问题,我们国家付费改革中碰到什么问题,哪些障碍,这个对民营医院也是适用的。

我们要鼓励民营医院发展,方方面面都要去行政化,这个是非常重要的。另外,要建立公平竞争的环境,建立这个环境,最要紧的是呼吁政府加快对公立医院的改革。政府对公立医院的改革,最大的改革方向是什么呢,我们十八届三中全会中提到,推进事业单位包括公立医院去行政化,减少政府没必要的行政干预。但是这条改革能不能推进还任重道远,谢谢大家!