“近几年随着诊疗手段的不断进步和改善，分子靶向药物的应用大大增加了患者治疗的有效率，使更多患者的肝转移瘤缩小并可能得到切除，使患者获得治愈成为可能。”日前，由中国抗癌协会大肠癌专业委员会主办、上海罗氏制药承办的CACA胃肠肿瘤精英论坛上，浙江大学肿瘤研究所所长张苏展教授如是说。
在本次论坛上，由中国抗癌协会大肠癌专业委员会组织国内肝脏外科、结直肠外科和消化道肿瘤内科等众位权威专家编撰的《结直肠癌肝转移转化治疗中靶向药物合理应用的专家指导意见》（以下简称《专家指导意见》）中指出：在结直肠癌肝转移患者的转化治疗中，分子靶向药物与传统化疗方案的联合应用进一步提高了转移性结直肠癌治疗的有效率。
转化治疗带来切除机会
对于结直肠癌肝转移患者来说，仅15%～20%的患者在确诊时可接受根治性切除，绝大部分患者因各种原因不能手术切除，5年生存率仅有0%～5%。
不过，随着靶向药物的出现，这种情况已经有所改变，张苏展教授指出：“转化治疗可使10%～30%的此类患者转为可切除，对提高初始不可手术切除的转移性结直肠癌患者的手术切除率，延长生存，改善预后具有重要意义。”
据了解，所谓转化治疗就是可以使一部分初始不可切除的结直肠癌转移病人，转化为可以切除的病灶，获得长期生存。
“对于肠癌发生肝转移的患者，首先要进行分类，因为有的肝转移，是可以直接切除的，而有一些是不可切除的。可切除的进行手术切除就可以了，对于肯定不可切除的，我们就不争取做切除了。”复旦大学附属肿瘤医院大肠外科蔡三军教授指出，“而潜在可切除的，是介乎于两者之间的。我们要找的那些病人，是经过积极的努力可以实施切除手术的。因为一旦能够切除，大概就可以获得40%～50%的治愈机会。”
不过，现在在临床上，对于什么样的病人可以切除，意见还不统一。
“肠癌治疗意见非常不均衡。”张苏展教授表示，“对于潜在可切除的病人，大家的理解不一样。”
张苏展教授认为，一定要多学科的专家来讨论，来判断病人是可切、不可切，还是潜在可切的。一般在临床上，要由专家组来评定，保证准确性。
根据新出台的《专家指导意见》：潜在可切除患者，是指经多学科专家组（MDT）讨论后目前不可切除，但有可能经转化治疗达到可切除标准的人群。
遵循个性化原则
“结直肠癌肝转移转化治疗中选择靶向药物应考虑三个因素，即整体治疗原则、肿瘤药物特性和靶向药物安全性。大部分转移性结直肠癌患者转化治疗后仍不能达到接受根治性手术的标准，而转为以延长生存和维持生存质量为目标的姑息性治疗。”蔡三军教授指出，“因此，在初始决定治疗方案时，要求在治疗伊始即对患者的一般情况、疾病状况及肿瘤特点等进行系统评价，制定出治疗的初始目标，并在治疗过程中及时重复评估和修订。同时，早期确定，可为后续治疗方案的选择做准备。”
《专家指导意见》指出，转化治疗在安全的前提下应早期选用偏向有效率较高的方案，而分子靶向药物与传统化疗方案的联合应用可以增加治疗的有效率。
据张苏展教授介绍：“目前，针对结直肠癌的靶向药物主要有针对EGFR及VEGF的单克隆抗体。以针对VEGF的单克隆抗体为例，国内可供应用的为贝伐珠单抗。贝伐珠单抗可以特异性结合并阻断VEGF（血管内皮生长因子），通过抑制血管生成（angiogenesis）的机制发挥作用，其联合化疗提高手术切除率的作用已被多个研究所证实。而且，无论肿瘤组织属KRAS突变型还是野生型，患者均可从贝伐珠单抗治疗中获益。”
此外，谈到靶向药物的安全性问题，蔡三军教授指出：“在进一步临床研究以后发现，贝伐珠单抗的安全性是更为可靠的。尤其是我们在用化疗药物的时候，会发现一些毒副作用，比如肝窦淤血、脂肪变性和脂肪性肝炎。但在使用贝伐珠单抗的时候，这些毒副作用不仅没有增加，反而降低了。”
张苏展教授指出：“从临床上，在1～8个周期和≥9个周期的时候，毒副作用分别是46%和58%；但是如果结合了贝伐珠单抗，其毒副作用分别是5%和17%，对肝脏的损害作用明显降低。所以，贝伐珠单抗不仅没有加重对肝脏的损害作用，反而减轻了对肝脏的毒害作用。”
