本文转载自“Hanson临床科研”微信公众号。
2021年10月11日，世界卫生组织（WHO）的免疫战略咨询专家组（SAGE）在结束了四天的会谈后，首次给出需“加强接种”人群的建议，并专门对中国疫苗做出特殊说明。
SAGE给出的决议要点中，涉及COVID-19共三点意见，依次是：
1，SAGE即将决定印度Bharat的COVID-19疫苗COVAXIN列入紧急使用清单。
2，建议应该（should）向有中到重度免疫功能低下的人群，提供额外接种作为扩展的初次免疫程序。因为这组人群在标准初次免疫后不容易产生足够的免疫应答，所以处于重症COVID-19的高风险中。
3，对于接种的是科兴或国药灭活疫苗、且60岁及以上的人群，应该（should）提供额外的第三针同源疫苗作为扩展的初次免疫程序。根据疫苗供应情况，也可以考虑使用异源疫苗作为额外接种。在执行这个建议时，各国仍应该将目标放在扩大标准接种的人群上，并优先考虑年龄最长的人群。
其中第2和第3点值得关注。
首先，这是WHO首次提出COVID-19“加强针”接种方案。
由于全球疫苗接种的极度不均衡，世界卫生组织（WHO）一直强烈反对在各国未大规模完成初次接种程序（primary series）的情况下推广加强针（booster）。
所以认为本次建议的额外接种（additional dose）是由于标准接种不能达到预期要求，所以把本次建议的额外接种定义为扩展的初次免疫程序（extended primary series），而不叫做加强针（booster）。
在本决议公布后的第二天，WHO总干事谭赛德博士再次表示抨击那些加强接种的国家，认为加强接种是：“immoral, unfair and unjust and it has to stop.”（“不道德、不公平、也是不道义的，必须停止。”）
WHO建议先普遍接种从道义上肯定没错，不过实际实施中、各国使用加强针也确实是由于疫情所需。在再次爆发疫情、原来接种的疫苗由于时间延长而保护力降低的情况下，加强针也是不得已的做法。
（疫情变化）
其次，本次SAGE的决议也对中国疫苗做出特殊说明。
WHO建议：接种了中国疫苗的60岁及以上老年人，应该额外接种一剂疫苗，并且还给出了异源接种（不同类型疫苗）的接种选择。
其实这也是中国专家建议的加强接种三类重点人群之一，即
1）输入风险高，如海关、边检、航空、隔离点、定点医疗机构等工作人员；
2）免疫功能相对低下的人群，及60岁以上人群； 3）由于工作、学习、交流需要，要到境外疫情高风险地区或国家的人群。
在9月25日第二届全球科学与生命健康平行论坛上，中国CDC免疫中心主任尹遵栋表示，这三类重点人群在完成免疫程序6个月后可以开展加强接种。
到底发生了什么，或者说有哪些数据，支持WHO对中国疫苗的特殊要求？
2021年10月14日，Nature杂志专门发文，题目是“China’s COVID vaccines have been crucial — now immunity is waning”（中国的COVID-19疫苗至关重要，但免疫应答正在减弱），对WHO的决定做出了解析。
1，中国疫苗对于全球抗疫到底有多重要？
本文的题目直接用了“crucial”，即至关重要。
直接用数据来说话。全球目前共交付了73亿剂COVID-19疫苗，中国科兴和国药集团就占了近一半。
（不同疫苗的交付剂数，前四位遥遥领先，依次是：科兴、辉瑞-BioNTech、国药、阿斯利康。图源：Nature）
除中国内地之外，国药集团北生所和科兴的COVID-19灭活疫苗还广泛地在世界各地使用。
(使用国药北生所和科兴COVID-19疫苗的国家。图源：纽约时报疫苗追踪器)
中国疫苗的使用国，以印度尼西亚、巴西、巴基斯坦、土耳其和伊朗购买的最多。
（购买中国疫苗的主要国家。图源：Nature）
中国疫苗这么重要，其对预防COVID-19保护力的变化，自然也备受关注。
2，中国疫苗同样面临中和抗体的衰减
根据公开的数据，科兴灭活疫苗预防感染有症状COVID-19的保护力为51%，国药北生所的疫苗为79%；这一保护力与阿斯利康在获得WHO批准时报告的63%相当，但低于辉瑞和Moderna的mRNA疫苗高达90%以上的保护力。
在其他疫苗纷纷报告，随着时间延长预防COVID-19感染的保护力降低的时候，对于中国疫苗的关注也自然而来。
Nature杂志对中国疫苗的保护力变化做了回顾和整理。
在泰国一项针对185名卫生保健工作者的研究中，第二剂疫苗接种后，科兴疫苗接种者有60%在一个月后具有高水平的中和抗体，而阿斯利康疫苗为86%。但是，到3个月时，科兴疫苗接种者高水平抗体比例降至12%。
不过，香港大学流行病学专家Ben Cowling强调：抗体的减弱并不代表免疫保护的减弱。因为疫苗除了会诱导中和抗体，还会激活记忆性B细胞和T细胞，而这些免疫细胞的寿命会更长。
香港的研究也为这个结论提供了证据，在两次接种一个月后，与辉瑞mRNA疫苗相比，科兴疫苗诱导的抗体显著降低，但是T细胞反应相当。
作为中国疫苗主要使用国之一的智利，则用真实世界的数据提供了证据：对智利科兴大规模疫苗接种者的分析表明，尽管科兴疫苗预防有症状COVID-19的保护力有显著降低，但是预防住院的保护力仍然很高。
实际上，其他疫苗也有类似改变。
3，同源还是异源加强接种？
Nature杂志强调，由于这两款灭活病毒疫苗本身诱导的中和抗体较低，所以对于老年人影响尤其大。这也是本次WHO对于中国疫苗做出特殊说明的关键原因。
而巴西对于100万因COVID-19住院的人进行的大规模分析显示，对于80岁以下人群，科兴疫苗可提供高达60%的保护力，阿斯利康疫苗可以提供76%的保护力；但是对于80岁及以上高龄老人老年人来说，科兴疫苗预防重症的保护力仅为30%、预防病死保护力为45%；而阿斯利康疫苗则分别为67%和85%。
而Barrel-Netto等的研究更是显示，对于90岁及以上高龄老年人，科兴疫苗仅能提供33%的预防病死保护力。
由于这些研究，巴西已经于8月份开始向70岁以上老年人提供mRNA疫苗或者病毒载体疫苗作为加强接种。
对此，Barrel-Netto强调：接种科兴疫苗总比不接种疫苗更好；但是随着疫苗来源问题得以缓解，继续使用该疫苗显然不是很明智。
但是智利卫生部最近公布的一组数据则显示，继续使用科兴疫苗作为加强针仍然有效。加强接种后，对于预防感染COVID-19的保护力由2次接种后的56%跃升至80%，对于预防住院的保护力则从84%升至87%。
中国学者也在做异源混合接种的研究，并发现与两剂科兴疫苗相比，一剂或两次科兴疫苗加一剂康希诺的腺病毒疫苗，可以诱导出更高的中和抗体水平。
小结：
总体看，世卫组织终于口头上松动了加强针接种，尽管为了坚持所谓的“公平”仍不肯使用加强针的名词；但实际上，各国决定加强接种是基于由其疫情、追求的目标所决定的。
国药和科兴的灭活病毒疫苗，由于诱导的中和抗体相对低，所以对于预防感染COVID-19的保护力低于mRNA疫苗，在老年人群中尤为明显，所以世卫组织要求接种了这两个灭活病毒疫苗的老年人接种额外的第三针疫苗、包括异源疫苗。
对于个人来说，就如各国与WHO有不同意见一样，是否接种加强针、及选择哪一种加强针，都与出发点有关。
如果追求预防感染，加强接种、戴好口罩及社交隔离仍然是必要的手段；如果追求预防重症，那么目前的标准接种对于大部分人来说仍然足够。 End 参考资料：
1.Highlights from the Meeting of the Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) on Immunization
2.China’s COVID vaccines have been crucial — now immunity is waning
