诊所新规出台半年后 医生还想创业开诊所吗?
动脉网 · 2019/11/21
近年来国家已经陆续出台政策,逐渐简化社会办医的准入流程,推行二级以下医疗机构设置审批与执业登记“两证合一”;医师自由执业方面,也早已放开并持续鼓励。今年诊所新规是在此前基础上的进一步明确与细化。

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今年5月,国家卫健委等五部委印发了《关于开展促进诊所发展试点的意见》(以下简称《意见》),在北京、上海、沈阳、南京、杭州、武汉、广州、深圳、成都和西安等10个诊所改革试点城市试点。《意见》简化诊所开办流程,并制定了多条鼓励开办诊所的举措,还鼓励在医疗机构执业满5年、取得中级及以上职称的医师,全职或兼职开办专科诊所。

11月8日,国家卫健委也发布了《诊所改革试点地区诊所基本标准(2019年修订版)》,这是自2010年之后推出的新版标准,面向今年5月公布的10个改革试点城市。此次文件在医疗人员职称要求、取消建筑面积设置、增加信息化系统建设等作出了调整和更新。

实际上,近年来国家已经陆续出台政策,逐渐简化社会办医的准入流程,推行二级以下医疗机构设置审批与执业登记“两证合一”;医师自由执业方面,也早已放开并持续鼓励。今年诊所新规是在此前基础上的进一步明确与细化。

如今,《意见》已出台半年,试点地区的落地情况如何?简化准入流程以后,就会有大量诊所一夜之间冒出吗?鼓励医生开诊所,就会引发医生开诊所的创业潮吗?动脉网采访了多名医疗机构管理者,并结合数据,有了下文这些发现。

试点区域陆续推进诊所新规

据国家卫健委公布的数据,目前全国共有登记在册并实际运行的诊所近22万家,平均每省拥有诊所超过7000个;诊所平均执业人数为2.6人,其中,医师平均为1.4人,护士平均为1.2人;内科、口腔科、中医内科、中医外科、骨科、妇科的常见病、多发病诊疗业务占诊所业务的比例超过90%,在基层医疗服务中发挥着重要作用。

但同时,诊所发展面临着人力资源紧张、医疗服务能力不高、行业监管存在困难等主要问题。

在这一大背景下,今年5月,《关于开展促进诊所发展试点的意见》出台。《意见》提出了多条推动诊所开办、加强诊所监管的措施,主要体现在简化诊所准入程序、调整诊所基本标准、鼓励符合条件的医师举办诊所、要求诊所建立信息系统几个方面,还确定了北京、上海、沈阳等10个城市试点。

随后,多个试点区域相继跟进,针对当地情况出台了相应的实施方案。


促进诊所发展试点的相关政策,动脉网制图

5月的卫健委《通知》中,就提出了要调整诊所标准。在11月初,新发布的《诊所改革试点地区诊所基本标准(2019年修订版)》终于到来,相比起之前2010版本,主要有以下几方面的变化:

1、新标准要求临床医师需取得执业医师资格,经注册后在医疗机构中执业满5年,具有主治医师及以上职称。此前要求为执业医师。

2、临床检验、医学影像、心电、病理、消毒供应等与其他医疗机构签订相关服务协议,由其他机构提供服务的,可不配备相关设备。相较2010年版增加了心电、病理、医学影像。

3、诊所的使用面积和建筑布局满足诊疗科目医疗需求即可。而2010年版本要求建筑面积不少于40平方米。

4、新增加“建立信息系统,并按照卫生健康行政部门规定及标准要求,与医疗服务监管信息系统互联互通”。

可以看出,标准延续了《意见》的原则,相较于旧版本,最大变化在于从重点审核设备设施等硬件调整为对医师资质和能力的审核,提高了诊所临床医师的资质,诊所执业门槛提高,增加了信息化系统的要求。


两个版本的标准具体区别,动脉网制图

流程简化,开诊所成本降低

办诊所耗时长、流程多,曾经是让大量开办者头疼的事情。祐邻诊所CEO于莺就曾在微博上对于诊所审批难的问题大发牢骚。在上述新规的落地过程中,诊所开办者是否已经体验到了变化?我们采访了上海、成都等地的多位医疗机构管理者,结合既往政策,对诊所申办流程的变化做了梳理,如下图:


开办流程对比图,动脉网制图

根据《医疗机构管理条例》规定,一般情况下,开诊所涉及卫生行政部门的流程需要7个步骤;这些步骤中,存在许多不确定因素:例如选址不能紧挨着餐馆、学校,不能和其他商业或者居民共用进出通道等,否则无法通过堪址,就无法获得设置医疗机构批准书,也就不能进行之后的步骤;即使通过了堪址,公示阶段也是考验,若有人反对,又会影响后续流程。这些因素导致审批流程长,且风险大,其中某个环节出问题就可能导致诊所无法开办。

而根据今年出台的《意见》,开诊所只需4个步骤,取消了一般流程中设置申请、公示等环节(即取消了上图中虚线框内的步骤),同时,将设置审批改为备案管理制,按照试点地区诊所标准执行并提交材料备案,所在的地县(区)级卫生健康行政部门审核合格后就可发《医疗机构执业许可证》。

“我们在上海的思俊外科诊所,就是按照新规来申办的,目前已经取得执业许可。”张强医生集团副总裁鲍宇克医生介绍,诊所从选址筹备到获得执业许可总共花了半年时间,其中备案拿证仅20个工作日。“正常情况下,我们的工期只需三四个月,但上海思俊外科诊所为了配合园区管理,施工进度受到一定影响,否则从选址到拿证的整个过程还会更快。而在之前的经验,整个过程可能需要一年。”

《意见》还规定,跨行政区域经营的连锁化、集团化诊所由上一级卫生健康行政部门统一备案,跨省级行政区域经营的由所在省份卫生健康行政部门分别备案。鲍宇克称,由于跨省经营时还涉及到工商母、子公司或总、分公司的关系,接下来要去尝试具体的开办流程。

《意见》为开办诊所带来的便利性是肯定的,不只是流程简化效率提高,还能直接降低成本。由于医疗机构规划对诊所不做限制,就意味着开诊所的选址范围更广,可以选择性价比更高的地方。鲍宇克举例说:“按照以前的要求,医疗机构要有独立的通道,大多数情况下,只能选在一楼,但一楼租金高;而现在我们可以选到二楼或以上,直接节省一笔租金。”

同时,新的诊所标准对诊所面积不再硬性要求,对于个人开办的小型诊所,也可以按需选址和布局,节约成本。

在新规推动下,今年张强医生集团不仅快速完成了上海诊所的落地,全国范围内的多家诊所也进入筹备阶段。“其中一家已完成选址,其他几家正在选址。”鲍宇克透露。

短期内的爆发未形成

新规看似降低了办诊所的门槛,并且还鼓励在医疗机构执业满5年、取得中级及以上职称资格的医师,全职或兼职开办专科诊所。似乎预示着又一波诊所建设热潮到来了。

但是,我们查询了今年5月新规出台至今各个试点城市的诊所注册情况,与去年同期对比,整体数量并没有明显变化。这大概与医生开诊所的动力不大、准入条件和监管更严格有关。审批流程的简化,并不代表诊所开办更容易了,医生还要考虑市场、环境和自身的能力。

医生并不会蜂拥而至开诊所

第一,医生全职开诊所的动力不足。关于这点,鲍宇克的看法是,对于还在体制内的医生来说,大专家已有足够名气,有大量病人,且有较好的科研平台和福利待遇,不一定有需求自己去开诊所;而普通医生没有那么好的个人品牌,一旦脱离了体制,尤其是离开了大三甲医院,对病人的吸引力就小了,全职开诊所有一定分风险。

第二,医生兼职开诊所的环境不成熟。尽管近年来国家出台一系列政策,对医生自由执业持越来越开放的态度,但在现实中,医生仍然被视为“单位人”,医院管理者必然是希望医生全职为医院服务;如果医生兼职开诊所,是否利用主要执业机构向自己的诊所“导流”、遇到医疗事故医疗纠纷如何追究责任,这些问题很难短期内界定,使得医生若要兼职开诊所,医院和医生都难处理相互的关系。

第三,好医生未必是好的管理者。开诊所要耗费大量精力与财力,选址定位、品牌建设、处理医患关系、公共关系、医疗纠纷等,考验的远不止是医生的诊疗水平,还包括经营管理能力、危机处理能力。但是,术业有专攻,大多数体制内的医生诊疗能力较强,却不具备经营管理相关的能力,未必能够管好一家诊所。同时,医生要承担大量的临床、科研等工作,分身乏术,没有精力去兼职开诊所。

所以,医生们也理性认识到这些问题,很难出现医生纷纷去开诊所的情况。


试点城市的诊所注册和注销情况,数据来源:企查查,动脉网制图

诊所还面临诸多挑战

我们还发现,在大量诊所新注册的同时,也有大量诊所在注销。这种情况,当然与诊所自身的经营状况有关,但也要看到,新规对诊所提出了更高的准入要求、更严格的监管措施,无论是开办还是运营,都面临多方面的挑战。

首先,申办流程中的风险点仍然存在。由于取消了设置医疗机构的申请环节,就意味着诊所最终备案时,已经投入大量资金完成了前期装修、软硬件的各方面建设,如果建设过程本身有问题,不符合基本标准,导致备案时无法审核通过,之后无论是整改还是放弃,前期的投入都会造成巨大损失。这就为诊所的前期工作提出了更高的要求。

再次,医生的执业要求更高。新的诊所标准要求,临床医师需取得执业医师资格,经注册后在医疗机构中执业满5年,具有主治医师及以上职称。这个要求本身就是一个门槛,在鲍宇克看来,这是非常合理的,更是对医生独立执业的考验。“刚刚结束规培的住院医师没有太多临床经验,很难独立胜任面对患者的救治。”

川派医生集团创始人王俊也表示,新规对诊所滥用抗生素、激素、不规范病历等问题将会严管。“并且医生想要持续提高医疗质量,还必须加强继续教育学习。”

最后,监管措施更加严格。新规要求建立信息系统,并按照卫生健康行政部门规定及标准要求,与医疗服务监管信息系统互联互通。据了解,目前许多传统的个体诊所并未使用信息系统;新型诊所大多已通过自建或使用第三方工具等,进行了信息化建设。诊所分布分散、信息化建设参差不齐,传统方式难以实现有效监管。

鲍宇克称,虽然目前还未明确怎样与卫健委的监管系统对接,对接哪些数据,但很明显,监管部门希望利用依靠大数据、人工智能等手段对诊所的诊疗、用药等行为进行监控,以便及时发现问题和督促整改,确保行业在快速发展的同时健康运行,保证医疗质量和安全。

《意见》从优化执业许可、提高服务质量、加强行业监管等方面对于试点城市诊所发展进行模式及政策探索,标志着诊所承担更多基层诊疗任务进入实质性推进阶段。但是,基层医疗任务的承担,并非从诊所的“量”上去解决,而是从医疗水平的“质”方面去解决。

过去,一些诊疗行为不规范、医疗质量低下的诊所给患者留下了不信任的印象,影响了整个行业的良性发展。在新规宽进严管的整体原则下,诊所行业必然面临这样的重构趋势:医师职称不满足条件、诊疗能力较低、滥用药物、运营管理不规范的小诊所将被淘汰;注重提升医疗服务水平和经营理念、以患者为中心的诊所,将更有竞争力,同时,这类诊所也可以获得患者更多信任,提升患者对诊所行业的信任度,使行业进入良性发展。

多方面的行业影响

《意见》提出的计划是利用2年时间在10个城市试点,根据试点经验完善诊所建设与管理政策;还将及时评估试点情况,强化工作指导和督查评估,适时推广试点地区先进经验,总结出台促进全国诊所发展的政策举措。

可以预见,新规进入全国推广阶段后,虽然具体措施可能会因为试点遇到的实际情况有所调整,但优化准入程序、提升医疗质量、加强监管,这几个大方向不会变。结合这些要求,我们认为,新规的试点和推广不仅仅与诊所本身有关,还可能影响其他的细分领域。例如:

第三方合作范围扩大,第三方医疗机构可提供更多服务为诊所降低成本。按照新的诊所标准,临床检验、医学影像、心电、病理、消毒供应等与其他医疗机构签订相关服务协议,由其他机构提供服务的,可不配备相关设备。在2010年版的基础上增加了心电、病理、医学影像。也就是说,以上设备都可以不用采购,而由第三方医疗机构提供相应服务。

前文已经提到,由于诊所准入流程的简化,前期做了大量投入,但在备案环节不符合要求的风险依然存在。所以,第三方医疗机构加大与诊所合作,可以让诊所以轻资产方式开办,一旦诊所在备案环节遇到问题,也能将损失降到最低。

同时,由于诊所必须建立信息系统,并与医疗服务监管信息系统互联互通。信息化企业将在完善诊所信息化建设、与监管部门的数据对接、数据安全方面,起到更多作用。

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