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高价“孤儿药”,救命还是“要命”

2017/09/03 来源:南方周末/袁端端
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导读
用得上药的是少数。病痛挑战基金会秘书长王奕鸥说,截至2017年8月21日,他们了解到的61例庞贝病患者中,用过药的只有12例,持续用药的只有4例。从2014年到2017年,庞贝病友郭鹏贺所知道的,就已有14名小患者去世了,其中11个都未用过药。


▲庞贝患者面临用不起药的困境,对于他们来说,用不用药是“生与死的区别”。图为果果2015 年查出患病之后,和妈妈在晒太阳。(视觉中国/图)

本文转载自“南方周末”。

当越来越多美国人对总统特朗普花样百出的政策表示无语时,至少有一件事大家是点赞的。

2017年2月28日(国际罕见病日),特朗普邀请了一位特殊客人出席其上任后首次国会两院联席会议。20岁的女孩梅根是罕见病庞贝症患者,特朗普描述她为“创造奇迹的年轻女性”,并批评美国食品药品监督管理局审批新药“缓慢而繁琐”,承诺他将削减限制,挽救更多和梅根一样的生命。

医生曾断言梅根活不过5岁,在父母的坚持和努力下,她接受了一款特效药治疗,现在是一名大二在读学生。

这款名为美而赞的特效药是全球首个也是目前唯一针对庞贝病根本病因的治疗药物,自2007年首次上市以来,已治疗超过60个国家两千多名庞贝病患。2017年5月,美而赞在中国大陆上市的消息让庞贝病患家庭倍感振奋。

然而三个多月过去,他们却发现,这可能只是一场空欢喜。

和大多数有药可用的罕见病一样,高昂的药价阻断了大多数庞贝病患者的求生之路。

据了解,一支50毫克的美而赞,国内售价5645元,患者每公斤体重需用药20毫克。一个三岁儿童每次约需5支,每月注射2次,一个月花费超过5万,且需终身用药。

“该药物价格昂贵至患者及家庭不能承受之重。目前大多患者由于无任何替代药物可治只能忍受病痛折磨,无法自由行走,无法学习工作,甚至无法自由呼吸,恳请您关注我们庞贝病患,让患者真正用得起药,解救命之急。”现在,几十名庞贝患儿家长正联合写信给各地市政府,请求能用得起药的良方。


▲2017年春天住院时,果果和妈妈一起玩贴纸,把自己贴成了小花猫。(患者家长供图/图)

1、“生与死的区别”

2017年8月13日夜,青岛。听着孩子熟睡的呼吸声和窗外滴答的雨声,侯女士失眠了。看着一点点长大的果果,侯女士既感到了幸运,也忧心忡忡。

两年前,九个月大的果果出现了心肌梗阻、呼吸衰竭、下肢乏力等症状,被医生诊断为庞贝病(Pompe disease),活不过一岁。

这一罕见病,又名酸性α-葡萄糖苷酶缺乏症。因为患者体内先天缺乏一种特殊的酶,导致糖原在体内积累,造成肌肉、心肌、骨骼肌和呼吸肌严重且不可逆转的受损,最终全身功能衰竭而亡。

世界上只有不到5%的罕见病有特效药可治,庞贝病是其中一种。“治疗之于庞贝病患者来说,是生与死的区别。”广州市中山大学附属第一医院神经内科张成教授说。

侯女士称这是“不幸中的万幸”。在美而赞还未在大陆上市前,侯女士将果果带到台湾治疗。此后一直从香港代购美而赞。现在果果已三岁多,除了下肢力量有点不足外,能正常吃饭、唱歌、说话,还很喜欢游泳。

随着果果体重的增加,每次用药量从原来的3支增到5支。“我们可能用到今年年底还能勉强坚持,但是再往后就很难了。”侯女士说。

用得上药的是少数。瓷娃娃罕见病关爱中心创始人、病痛挑战基金会秘书长王奕鸥告诉南方周末记者,截至2017年8月21日,他们了解到的61例确诊庞贝患者中,用过药的只有12例,持续用药的只有4例。

广东汕头的曾怡霖今年5岁,已患病两年多,目前完全依赖呼吸机生存,因本身病情较重,又没有能力持续用药,脊椎侧弯越来越严重,腿部肌肉也已萎缩,生活基本不能自理,需要母亲在家中24小时照顾。母亲陈女士说:“她自己也想吃饭,但不行,只能是喂奶粉和米糊。”

庞贝病友郭鹏贺目前是庞贝病友自发组织的牵头人,从2014年到2017年,她所知道的就已有14名小患者去世了,其中11个都未用过药。

美而赞在中国大陆上市之后,患者家长们看到了一丝希望,等了两个多月,却发现这救命药也只是看得见、摸不着。

即便在其他地区,“孤儿药”价格也是十分高昂。在台湾,一支美而赞约合人民币9361元。而在美国,庞贝病药物一年需30万美元。

为什么价格如此之高?生产美而赞等罕见病药物的赛诺菲公司回复南方周末记者,一项新药研发的背后往往需要长期的投入和付出,以美而赞为例,公司在2000年至2010年间共投入研发费用超过13亿美元。此外,与其他疾病药物相比,罕见病药物的研发过程更为艰辛,患者人数少,研发工艺难度更高。


▲庞贝小病患曾怡霖2015年3月刚发病还没用药时,在医院接受治疗。(患者家长供图/图)

2、寄望于联名公开信

怎样才能持续用上这个救命药,是患者家庭的第一大难题。该找谁来解决这个难题,则是患者家庭面临的第二大难题。

大多数庞贝病患家庭会选择媒体报道或公益平台请求社会救助,另外就是求助当地政府,但得到的救助多是一次性的。

陈女士在孩子住院期间,通过城镇医保报销了一部分,也申请了地方临时救助、大病医疗救助资金等,但每次报销几千、几万,只是杯水车薪。

“有的家长比较会表达,或是在那儿天天盯着,解决的就快一点,有的家长也不知道找谁,就没人管。”王奕鸥说。

2016年2月,病痛挑战基金会发起的调查报告显示,罕见病病友全年医疗费用是其个人全年收入的3倍,是其家庭全年收入的1.9倍,接近50%的病友没有获得过任何形式的政府救助。

王奕鸥希望家长们能团结起来。她预计,上述这封上百人签名的联名公开信将在下周发出,共六十多份,直接寄给患者所在省市的省委书记、市委书记、人社局局长等相关领导,信里表达了庞贝病患的治疗和用药诉求。“罕见病人个体的声音太弱了,所以必须集体发声,让大家知道并且看见还有这样一群人,进而解决他们的问题”。

对于能否收到回应,王奕鸥和家长们心里都没有底。但侯女士说:“孩子的命就掌握在我手中,如果我争取,可能孩子还有一个明天,不管怎么样,为了孩子都还要继续。”

除此之外,病痛挑战基金会将于2017年9月11日成立溶酶体贮积症(一组罕见的遗传性代谢疾病,其中较为常见的就有戈谢病和庞贝病)的患者治疗用药相关协作组,希望能够帮助病友们一起去联合倡导、发声。

赛诺菲公司也透露,在2017年4月,他们支持的中国首个用于溶酶体贮积症类罕见疾病救助的专项基金已于上海正式启动,旨在提升社会各界对溶酶体贮积症及其患者的关注。

3、药品谈判可行吗?

罕见病患少,其药物市场小,也被称作“孤儿药”,又因高价,难以纳入医疗保险,这成为我国长期待解的难题。

2017年2月,国家卫计委就目前中国罕见病用药和管理情况公开表示,我国罕见病诊治及用药受到经济、人口、社会保障水平等条件制约,还处于起步阶段,面临诸多困难。当下国内“孤儿药”仍存在较大供需缺口,接下来卫计委将进一步支持罕见病用药研发工作,探索建立由医保、财政专项、民政专项资金及社会捐助等组成的罕见病用药筹资保障渠道,提高罕见病用药可及性。

7月19日,国家通过药品谈判将36种药物纳入了医保目录,其中就有两种“孤儿药”,这释放出了国家对高价“孤儿药”的关注。

“通过谈判机制把一些昂贵的药品纳入医保目录,如‘孤儿药’,体现了公平。”中山大学医药经济研究所研究员陶立波评价道。

王奕鸥和病患家庭寄信之时,恰逢各地正在调整新的省级医保目录,他们迫切希望医保能够关照这类药物。

但暨南大学医学院副教授夏苏建说,“孤儿药”不太可能在目前阶段进入医保目录,因为我国医保是以保基本为主,除非国家将其列入高值药物的谈判序列。持这一观点的专家占据多数。

据相关业内人士介绍,医保药品谈判在美国、欧盟都是成熟的常用机制,其背后体现了以价换量的市场逻辑——即药品降价、销量增长。上述业内人士透露药品纳入医保后,销量至少能涨50%。

参与了2017年国家药品谈判的四川康弘药业副总殷劲群认为,药品谈判,重点在于谈,企业要拿出自己专业、市场等方面的理由,去和政府进行协商,最后达到以价换量的双赢。

一位不愿透露姓名的“孤儿药”企业人员表示,药品降价之后,能否实现企业的可持续发展,需要好好研究探讨。

“孤儿药”谈判有其特殊性——患者少,以价换量看上去较难。“理论上,谈判实现多赢是可以做到的。”殷劲群相信,“因为‘孤儿药’降价幅度会低一些,以此次谈判的血友病‘孤儿药’为例,降价幅度不到10%。”同时,他强调,“孤儿药”投入产出难成正比,需要国家政策去鼓励研发、改进审批等,降低其成本。

还有些低价“孤儿药”面临停产困境。2014年,治疗罕见病卡尔曼氏综合征的药物注射用绒促性素,因低价而停产了。注射用绒促性素在医保名录里,但是随着招标不断降价,制作工艺又比较复杂,需要从孕妇尿液中提取,企业没有利润空间只得停产。这也是王奕鸥对药品谈判的顾虑——药品谈判必须是几方都可持续的情况下才能真正起作用。

广州市妇女儿童医疗中心刘丽主任看到了国家层面的不断进步。“其实政府已经做了很多工作,医疗保障也在做,只不过关注还是较少,但也在慢慢改变。”

有人总结了“孤儿药”的政策利好:一、罕见病目录即将发布,知情人士表示,最快将在2017年内出台。这意味着我国罕见病的流行病学数据库有望建立,罕见病药物临床研发找不到患者的难题,也将随着罕见病患者注册登记制度的建立而得以解决。二、“孤儿药”优先审评和豁免临床制度明确。2016年2月,国家食药监总局(CFDA)发文,用于治疗罕见病的药物可享受注册申请优先审评审批,美而赞即是一例。2017年5月11日,《关于鼓励药品医疗器械创新、加快新药医疗器械上市审评审批的相关政策》征求意见稿中再次重申CFDA支持罕见病治疗药物研发的态度。

而在国际上,“孤儿药”研发已经成为医药市场最强劲的增长动力。获批数量从1974-1983年的10款药物,到1983-2016年的583款。统计显示,未来五年“孤儿药”市场将会以11.1%的复合年增长率快速增长,并于2022年达到2090亿美元产值,占世界医药市场的21.4%。

4、国家罕见病基金

一些省市在罕见病难题上已有突破。2012年,青岛明确将罕见病纳入大病医疗保障体系,实现了罕见病医疗保障制度的“从无到有”。浙江省于2015年组织相关专家通过谈判,将戈谢病、苯丙酮尿症、渐冻症的“孤儿药”列入浙江省大病保险用药报销范围。上海等地也将部分罕见病列入医保之内。

然而在这些地方,新上市的美而赞都未列入。据某地方社保局内部人士介绍,各地选择哪些药进行保障,一方面是考虑民众诉求,另一方面则要考虑药品谈判结果、医保运行机制与保障节奏等问题,不能因为一种病而破坏了整个保障节奏。

不过即便纳入了医保,也存在问题。“说实话,哪怕进了医保,就算报了80%,剩下20%我们也承担不起。”两个患儿的父亲彭先生说,为了治病,他已经欠下了一百多万的外债。

还有人担心,用于治疗罕见病的高价药品纳入医保会影响医院的药占比,给医院带来压力。药占比是公立医院的重要考核指标,国家卫计委要求在2017年内实现药占比控制在30%左右。

“这涉及政策衔接的问题。在前段时间对谈判结束之后的政策实施研讨会中,我们罗列了很多衔接不畅的地方。”陶立波说,“部门之间的政策经常不协调甚至起冲突,有些明明可以用、可以报销的药物(医院)却不敢开。”

王奕鸥则认为,问题在于“整个政策系统里,罕见病保障缺少顶层设计,导致这群人的需求被忽视了”。夏苏建也表示,只有整个系统专门来讨论解决,罕见病保障才可能实现从点到全局的突破。

一位业内人士在接受南方周末记者采访时,提出建立国家罕见病基金的建议。“如果我们国家有一个一百亿左右规模的罕见病救治专项基金,再结合多方的公平谈判机制,至少可以解决未纳入医保的罕见病药物的费用问题……印度最近酝酿设立罕见病国家基金并取得积极进展,我国怎么就不能有呢?”

对于资金来源,他有两个建议,“假设我国有一亿人缴纳医保,如果每个人每年拿出100元,这个基金就够了。基因突变的几率对每个人都是均等的,罕见病人分担了我们得罕见病的风险。从这个意义上说,让全体社会成员承担罕见病带来的后果,是公平合理的。”另一个筹资可能性是,政府通过税收(例如烟草、酒类、奢侈品消费税)调剂也能完成款项募集,当然,这需要多部门协调,也更体现出顶层设计的重要性。

值得注意的是,类似庞贝病等一些罕见病已有明确的基因位点可供检出。对于医护人员而言,应当加强对于庞贝病的防治意识;而携带有庞贝病基因的患者,在生育时,更应及时筛查,阻断庞贝病患儿的出生。

“大众普教也很重要,家里若有一个孩子患病,一定要搞清楚是什么病,还要做遗传咨询,不要觉得是运气不好,就盲目再生。已经有庞贝病孩子的母亲,再生时可以通过产前胎儿检查,或者选择植入前诊断试管婴儿,避免悲剧。”刘丽提醒道。

彭先生有4个孩子,老二和老三接连患上庞贝病,由于家族中没有庞贝病患者,老三又早于老二发病,此前对这一疾病一无所知。所幸,老幺通过产前检查发现无庞贝病基因,得以健康诞生。

老三彭柯祥病重的时候,在医院住了5个月,但是一直没能成功撤离呼吸机,许多人劝彭先生放弃,彭先生和家人也绝望了。医生劝他:“都住了这么久,状态也还可以,要么你们就多给他一次机会。”最后一次撤呼吸机,彭柯祥的顽强让大家惊讶。“他自己坚持下来了,”彭先生既欣慰又无奈,“算我们缘分没尽吧。”

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