【NEJM综述】精准医疗“超越”种族,需搬“三座大山”
2016/06/02
如今,临床上存在不少基于种族的处方药,然而临床医生面临的困境是利用种族信息无法预测个体患者的基因型或对药物的反应。近日,《新英格兰医学杂志》发表综述揭示了精准医学对基于种族的处方治疗的挑战。作者认为,精准医疗将会彻底改变人们对种族的认识和临床实践。


人们普遍认为,种族与地域血统相关,地域血统是地域基因组多样性的主要决定因素,而基因差异又是影响药物反应的因素。如今,临床上存在不少基于种族的处方药,然而临床医生面临的困境是利用种族信息无法预测个体患者的基因型或对药物的反应。以种族为基础的处方药将血统、疾病及对药物的反应等之间的复杂性和相关作用过于简单化。近日,《新英格兰医学杂志》发表综述揭示了精准医学对基于种族的处方治疗的挑战。作者认为,精准医疗将会彻底改变人们对种族的认识和临床实践。

基于种族的处方药,引发争议

十年前,美国FDA批准了首个以种族为基础的药物——BiDil,该药物结合了仿制药硝酸异山梨酯(isosorbide dinitrate) 和盐酸肼苯哒嗪(hydralazine hydrochloride),用于治疗黑人患者的心力衰竭。BiDil获FDA批准并非基于药物基因组的差异,因此引发了很多争议,甚至包括来自科学和道德的争议。支持者们认为BiDil的批准使黑人患者向个性化医疗迈进一步,而反对者认为单凭种族不足以确定哪些患者将受益于该药物,甚至有些可能受益的患者无法使用该药物。BiDil药物以种族为基础忽略了许多潜在的社会和生物因素对疾病发展和治疗的影响。

精准医疗被认为是一种让患者获得正确剂量和接受正确药物的措施,但强大的市场力量可能会阻碍其向前发展。2014年曾发生过一起关于精准医疗和传统医疗的诉讼案,夏威夷总检察官声称Plavix药物在市场上不公平营销和推广,存在虚假和欺骗行为,并对Plavix在夏威夷的非法获利提出了民事诉讼。此外,百时美施贵宝和赛诺菲-安万特因未向公众披露某些CYP2C19等位基因携带者服用氯吡格雷(Clopidogrel)后可能存在心血管疾病和其他并发症风险而被起诉。

氯吡格雷对CYP2C19*2或 CYP2C19*3等位基因携带者更有效,而这些基因存在于东亚、夏威夷土著人和其他太平洋岛民的频率高于白人。本次诉讼的原告称夏威夷相当一部分人可能无法受益于该药物。

这则诉讼基于人们对不同人群的药物反应差异的认识增加,也是首例关注种族基因差异的药物基因组学诉讼,它促使药品生产商和卫生保健提供者超越当前的药物规范;并且该诉讼恰逢精准医疗的新兴时期,因此将环境因素、基因组倾向和药物之间相互作用等考虑到处方实践中得到进一步提高。

在氯吡格雷案例中,虽然已知药物基因组的差异,但还应当考虑其他的因素。例如,如何更广泛地理解种族起源和基因变异之间的关联,卫生保健提供者及纳锐人如何在保持固有医疗模式下利用精准医疗信息?将基因组学转化到临床护理并不那么简单。

2015年的一份报告对FDA2008年至2013年间批准的167个新分子实体(NMES)进行分析,发现其中35种新分子实体的标签包含了药物安全、疗效及药物基因组学的种族或民族差异。如今,导致人群之间药物反应差异的药物代谢数据越来越被人们认识,这对识别基于种族的处方治疗缺陷有很大帮助。

精准医疗VS种族处方治疗,需搬三座大山

用精准医疗来取代当前种族处方治疗,需要克服很多障碍。首先,急需包含更多不同种族患者的基因组和其他生物医学的研究,以更好地理解种族内部和种族外部对药物的反应差异。美国国家卫生研究院精准医疗工作小组建议,精准医疗项目需广泛反映美国人口的多样性,并努力招募不同群体参与到其中来,这项建议旨在促进人们对疾病和药物反应的相似性和差异性的理解,并进一步优化临床护理。此外,纵向研究不同亚群的药物反应可为药物选择和剂量选择提供关键的参考数据。

处方药成本提高是精准医疗面临的第二大障碍。只对特定亚群有效的药物显然价格会更加昂贵。在美国即使有保险,很多人也可能负担不起这些昂贵的药物,此外,对于昂贵的药物,保险公司在提供保险服务时需要证据表明该药物的有效性和必要性,而这类证据仅限于一些特殊的情况如欧洲血统人群的罕见病研究等。因而,目前需要包含全球不同人群的前沿性研究,这类研究将有助于为不同人群的药物有效性提供依据,从而促进药物的公平分配。

第三,将药物选择过程从基于种族转移到基于药物的精准反映指标,这取决于精准医疗的效用性。随着精准医疗的发展,更多的综合性模型可用于诊断、治疗和预防。卫生保健提供者将面对更多的有助于指导临床护理的基因组、环境、生活方式和社会数据。虽然这些数据相比种族数据更加可靠,但这些数据的识别和确定过程更加复杂。此外,精准医疗数据解释所需的成本和时间限制了其在临床上的应用,要解决这个障碍,医疗保健系统需要适当的资源和培训。

精准医疗建立在改善健康状况的理念之上,致力于通过多份个人数据来生成群体数据组从而更准确地治疗患者。如果能克服障碍,精准医疗有望减少并最终消除以种族类别统计的药物处方方法。

备注:本文根据NEJM官网编译,原文链接如下:Will Precision Medicine Move Us beyond Race?

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