中国的重症医学:路在何方?-观察-生物探索
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中国的重症医学:路在何方?

2016/02/09 来源:健康界
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导读
中国的重症医学起步于二十世纪八十年代初。经过三十多年的艰辛历程,重症医学在危重病患者救治过程中的重要作用得到了广泛认可。尤其在最近十年间,重症医学得到了迅速发展,已经成为最重要的临床医学专科之一。


中国的重症医学起步于二十世纪八十年代初。经过三十多年的艰辛历程,重症医学在危重病患者救治过程中的重要作用得到了广泛认可。尤其在最近十年间,重症医学得到了迅速发展,已经成为最重要的临床医学专科之一。

近年来,包括中国在内的各个国家纷纷对医疗制度及体系进行改革,以扩大医疗保险的覆盖范围,控制医疗费用的无序增长,促进医疗质量的不断改进。这些改革举措对重症医学的发展也提出了新的要求。一方面,人口的老龄化进程造成重症医学的需求持续增长,同时也要求重视危重病患者的长期生活质量。另一方面,最佳医疗实践(Best clinical practice)在临床的实施举步维艰,而医疗费用的限制又要求持续改进重症医学的医疗质量。

中国的重症医学同样也面临诸多问题与挑战。正确应对这些挑战,才能确保重症医学持续健康的发展。

停止科室盲目扩张,强调加强人员培训

随着近年来国内重症监护病房(ICU)床位数的不断增加,越来越多的同道开始关注这一问题:ICU的床位数究竟应当是多少?很多专家以美国作为发展方向及目标。研究表明,美国ICU床位数已占医院总床位数的15%,相当于20张ICU床位/100,000人,居于全球前列;而估计中国ICU床位数与英国相似,占医院总床位数不足2%,仅相当于3.9张/100,000人。

事实上,重症医学的发展规律也符合经典的经济学理论,即价格降低促进需求。换言之,ICU床位供给能够创造自身需求。当ICU床位不断增加时,其收治患者的危重程度也相应下降。一方面,需要认识到,美国ICU床位比例的计算仅针对急性病医院的总床位,并不包括收治慢性疾病的床位数;另一方面,2005年至2007年间,美国ICU的平均床位使用率仅为70%,机械通气患者比例不足40%,低危患者的比例甚至高达53%。有趣的是,床位数更少的英国ICU收治患者病情更重,且患者病情越危重,住院病死率较美国越低。这些事实提示,盲目增加ICU床位数,不仅不利于降低总体医疗费用,而且还可能对病情真正危重的患者造成危害。

与此同时,ICU床位数的增加并不意味着医疗质量的相应提高,而从事重症医学的人员才是最为关键的决定因素。在国内ICU飞速发展的同时,从业人员缺乏必要的培训也是不争的事实。如果不能及时加以解决,必将成为影响重症医学进一步发展的重大障碍。

可喜的是,中国病理生理学会危重病医学专业委员会、中华医学会重症医学分会以及中国医师协会重症医学医师分会都认识到这一问题的严峻性与迫切性,均投入了大量精力完善重症医学的培训课程。

停止学科之间纷争,强调相互协作共赢

多年以来,有关综合ICU与专科ICU的纷争不断,在全球范围内尚未得到妥善解决。与综合ICU相比,专科ICU的优势众多(如方便医务人员掌握专科技能与知识,收治患者同质性较强便于开展诊疗等),但缺点也同样突出(如忽视危重病患者的共同特点,增加人员与设备投入,对于其他合并症的诊疗能力缺乏等)。

国内医学界有关这一问题也存在相同的争论。例如,中华医学会重症医学分会认为,重症医学已经成为独立的临床一级学科,重症医学科是国家对于三级医院的基本要求,只有综合ICU的医生才有重症医学的从业资质;而中华医学会呼吸病分会则遵循美国的模式,认为呼吸内科医生具备重症医学的专业知识及实践能力,重症医学理应成为呼吸病学的亚专科。很显然,这两种观点仅仅从各自专科的角度出发,均忽视了一些基本事实。

研究显示,综合ICU与专科ICU各有优劣。例如,脑出血患者在神经科ICU接受诊治的病死率显著低于综合ICU,但若收入其他专科ICU则病死率显著高于神经科ICU及综合ICU。值得指出的是,美国的资料显示,ICU医生负责夜班并不降低危重病患者的病死率,危重病患者由ICU医生负责诊疗时病死率甚至升高。这些结果促使我们思考一个关键的问题:究竟什么才是合格的ICU医生?在美国,尽管超过40%的内科住院医生愿意接受重症医学的专科培训,但由于顾虑到对生活方式可能产生的负面影响,最终仅有3.4%的住院医生选择从事重症医学临床工作。因此,美国的ICU医生多为兼职的专科医生,这与其他国家主要为专职ICU医生的现实相比,其局限性不言而喻。事实上,美国的同道们也已经认识到现有培训体系的局限性,近年来不断呼吁建立独立的重症医学专科培训体系。

国内的调查数据表明,综合ICU与专科ICU各自占据半壁江山。这一格局的形成是包括医院历史沿革、专科优势、学科带头人等多种因素相互角力的结果,并非其中一方单纯依照一纸行政命令能够轻易改变。多种疾病发展到危重病阶段均表现为多器官功能障碍,具有其共性。此时,如何权衡各种治疗的优劣,区分主要矛盾和次要矛盾,整体把握诊疗原则,理所当然是重症医学的特长。同时,作为ICU医生,我们也应当承认,危重病应当视为原发疾病自然病程的延续,其救治理应成为一些相关专科(如急诊科、呼吸内科、麻醉科等)培训的重要内容。相信我们都难以想象这样的情景,呼吸科医生不会处理呼吸功能衰竭,心脏科医生对休克束手无策,肾脏科医生从未诊治过急性肾功能衰竭。另一方面,相关专科也应当认识到,时至今日,重症医学已经发展成为独立的医学专科,其理论体系、专业知识与技能并非传统学科能够涵盖,需要经过系统的理论学习和临床实践方能掌握。住院医生只要完成了系统的重症医学专科培训,就应当被认定为合格的ICU医生,完全不必拘泥于其工作地点究竟是综合ICU抑或专科ICU。

我们应当认识到,重症医学(综合ICU)与其他相关专科(专科ICU)的发展并非零和游戏,彼此之间联系紧密,共生共赢。脱离了其中任何一方,另外一方都难以健康发展。

停止盲从临床研究,强调审慎理性思考

在循证医学盛行的当今,似乎所有的治疗措施均需要经过临床试验尤其是前瞻随机对照试验(RCT)证实其疗效。重症医学也不例外。有趣的是,当回顾重症医学领域2014年发表的研究结果时,我们不难发现,今天这些RCT依然重复着昨天的故事,即临床观察提示某种治疗可能有效,甚至多项小样本临床试验也反复证实其疗效,但是,III期临床试验无一例外宣告失败。因此,近十年前Jean-Louis Vincent发出的感叹至今可能仍然适用:"重症医学领域以病死率为终点的临床试验是否注定以失败告终?"

以重症医学为平台、多学科团队协作为基础的综合治疗一直以来是我们引以自傲的特点。一方面,ICU的临床工作离不开ICU医生、护理人员、呼吸治疗师以及其他多个学科的共同努力;另一方面,综合而非单一治疗措施的重要性不容忽视。无论对何种危重病患者而言,片面强调某个专科(包括重症医学自身)或者某个方面的治疗(如血流动力学治疗)而忽略其他专科或治疗措施都是不明智的。相信这一点并不需要任何RCT证实。事实上,ICU很多常规的医疗工作,如监护仪、氧疗及血管活性药物等也从未经过RCT验证其疗效。

但是,事关临床试验,上述理念似乎被彻底颠覆。数十年来,研究者始终热衷于寻找改变危重病患者病死率的单一措施,如感染性休克的抗炎症治疗,感染性休克的高血压目标,危重病患者维持较高的血红蛋白或白蛋白水平,他汀类治疗或预防重症感染或急性呼吸窘迫综合征等。经历了多年以来的屡战屡败,我们是否应当相信,这样的"魔弹"其实并不存在?!

那么,这些RCT的阴性结果究竟告诉了我们什么?我们应当善于从上述失败中学习和总结,不应将希望寄托在"魔弹"终将出现,而要着眼于如何将最基本的诊断和治疗做得更好。经验和研究告诉我们,在这些方面需要改进之处其实还很多。

停止单纯追捧技术,强调疾病病因治疗

众所周知,重症医学以危重病患者的器官功能支持治疗为特点,尤其强调器官之间的相互影响以及疾病的整体观念。正因如此,各种器官功能的支持措施成为ICU中的重要治疗手段,这使得ICU医生对于各种支持治疗技术趋之若鹜,从最初的机械通气和血流动力学监测,发展到后来的肾脏替代治疗,近年来体外膜氧合(ECMO)又开始其流行的脚步。

诚然,器官支持治疗是延长患者生命的关键措施,也是重症医学区别于其他专科的重要特征。但是,在强调器官支持治疗的同时,我们时刻不应忘记这些措施的目的乃是为疾病的病因治疗服务。

遗憾的是,很多ICU同道忽视了这一点,没有也不愿意在深入了解疾病本身的特点及发生发展规律方面花费时间和精力。应当指出的是,如果缺乏了病因诊断和治疗,无论多么纷繁复杂的支持性治疗终将是无源之水、无本之木。

另外,即使对于病情错综复杂的危重病患者而言,如何最大可能地简化治疗,其实也是摆在所有重症医学同道面前的难题。毕竟,越来越多的临床研究提醒我们,在很多情况下,对于危重病的治疗少即是多(Less is More)。

停止漠视人文关怀,强调尊重生命价值

国外文献显示,约有1/4的患者死亡前曾在ICU接受治疗;另外,多达1/5的危重病患者在ICU住院期间曾接受无效治疗,相关费用占总住院费用的3.5%。国内虽然缺乏相关的资料,但是,毫无疑问,ICU始终是全院危重病患者最为集中、病死率最高的单位。

对于那些现代医学尚无法逆转病情的危重病患者,如何更好地与家属沟通,怎样权衡积极治疗与和缓医疗(palliative care),如何保证患者有尊严的离开,提高死亡的质量并改善家属的感受,也是国内重症医学界必须面对的问题。

应当认识到,在无法改变临床结局时,避免无谓的治疗,强调对生命价值的尊重,与病程早期所提倡的积极治疗具有同样重要的意义。

作者:北京协和医院 重症医学科 杜斌

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