《柳叶刀》中国医改专题全文,一定要收藏!
奇点网 · 2015/01/16
中国国务院医改专家咨询委员会委员萧庆伦在柳叶刀上发文,探究了中国医改现存的需要改进的地方,并提出一种替代性的解决方案,包括公立医院改革以便适应公共利益需要,同时承担更多社会责任。


概要

虽然中国2009年的医疗体系改革在医疗保险覆盖领域取得了不错的进步,但是浪费严重的医保制度仍然存在很多需要改进的地方。特别需要指出的是,在医疗体系从以公立医院为中心的利益驱动型系统向以基层医疗为基础的综合型系统转变过程中,我们还面临着大量的挑战。相比以往的模式,未来以基层医疗为基础的综合型医疗系统性价比更高,服务质量更好, 更能适应人口变化给我国带来的新需求。除此之外,政府最近颁布了提升促进医院私人投资的战略方针,这是中国面临的另外一个挑战。本文中,我们将探讨这样一个问题:如果未来医院私有化和以医院为中心的零散式医疗体系将成为大趋势(这对人口的健康状况必然产生不良影响),那么中国的医疗体系将如何应对。同时,我们还会探究双轨制医疗系统将会以何种方式呈现以及医疗保健质量将由人们的支付能力决定这样的问题。

接着,我们会提出一种替代性的解决方案,包括公立医院改革以便适应公共利益需要,同时承担更多社会责任。在我们的方案中,公立医院将成为基准,私立医院则需要与其开展竞争;所有采购以绩效为基础开展;以人口数量为基础的按人收费模式会促成医疗卫生保健护理的整合协调。任何关于进一步扩张营利性私营医院市场的决定都不应该仓促做出,我们需要客观评估其对中国医疗卫生保健政策目标实现的影响之后再行判断。

引言

中国承诺,将在2020年之前为所有公民提供可负担的、公平合理的高质量基本医疗保障服务。为了实现这一目标,中国在2009年投入了大量的公共资金,开始了全国范围内的医疗系统改革。1978年改革开放后,中国在医疗领域采取的是以市场为导向的战略方针。此次改革背离了过去的思路,重新定义了政府在为医疗系统和公共品供给领域提供财政支持角色和地位。仅仅四年,改革就带来了大量积极的成果,使得中国医疗保险覆盖率提升,同时也强化完善了基层医疗系统的基础设施。不过,中国的医疗系统改革任重道远,需要改善的还有很多。特别要指出的是,中国面临的主要挑战之一就是医疗系统转型。现有的以医院为中心的零散式医疗卫生保健系统表现不佳,未来我们要向能够提供高质量和高效率医疗卫生保健服务的新型系统转变。迅速老龄化、环境恶化、城市化和其他社会经济领域的转变使得人们对健康的需求提升,病人的期望值也不断提高。新型的医疗卫生保健系统能够满足这些需要。

除了这些现有的挑战之外,中国政府最近决定向私人投资开放医院领域的项目也是一个问题。这一举动对外界传递了明显的信号:政府占主导地位的医疗保健市场中,政府决策能够影响医疗保健政策,不过今后这一局面会发生重大转变。

中国目前已经形成了以医院为中心的医疗卫生保健系统,主要受利益驱动的公立医院在这一系统中占据控制地位。在这种前提下,以市场为导向的政策会对中国医疗卫生保健系统产生怎样的影响呢?如果想要实现医疗卫生政策的既定目标,中国有没有其他可以考虑的替代方案可以采用?本文中,我们会在大量信息的基础上对这些问题进行分析,采用社会政策学和经济学理论,借鉴中国过往的经验和国际案例,给出推测性的回答。

同时,针对中国2009年医疗制度改革、改革带来的进步和面临的挑战、政府的最新计划等问题,我们也会带来最新的消息和分析。接着,我们会为中国提供一种性价比更高,质量更好的医疗卫生保健系统方案。在这一基础上,我们会探讨中国是否正在朝着这一目标迈进以及是否有其他替代性方案可以考虑采纳。

中国目前的医疗卫生系统及最新的政府政策

昂贵的医疗卫生保健服务、健康领域预算外开支缺乏财政风险保护、SARS(非典型肺炎)爆发使得医疗卫生保健系统的问题进一步暴露…中国公众对上述问题的不满在与日俱增。为了应对,中国在2009年迈出了巨大的一步——对医疗卫生保健系统进行改革。在公平原则的指导下,这次改革放弃了之前各系统所采用的市场法则,重新定义了其在医疗系统中的作用。2009年到2012年期间,中国的年度公共事业支出不断增长,从4816亿人民币猛增到8366亿人民币。改革之前,中国国内就一个问题产生了激烈的讨论:额外的政府资金究竟该以直接预算的形式拨发给医疗服务供应方(在供应方面施加措施),还是注入医疗保险项目然后从医疗卫生保健服务供应方那里购买服务(在需求方面施加措施)。

关键信息

•中国2009年改革在医疗保险覆盖率提升方面产生了效果明显的实际作用。不过如果不改革目前浪费严重且效率低下的医疗卫生保健分配系统,中国不可能为全体公民提供价格实惠且公平公正的高质量医疗卫生保健服务。

•目前中国的公立医院是以盈利为目的,但还在推行公立医院私有化改革,而医疗卫生保健供应系统则是以医院为中心的零散式系统。所以,病人要承担的费用越来越高;在双轨制的医疗系统中,医疗服务的质量和获得权限由病人的支付能力决定;这样一来,贫困人口的健康问题会越发突出;

•公立医院同私立医院就何者成为医疗系统基准进行竞争。同时,公立医院进行改革,努力满足公众利益并对众多人口的健康承担起责任。在这样的前提下,中国能找到一条替代路径从而回到正确的发展方向上,以便实现医疗卫生政策所预期的目标。

•客观监管和评估对于基于证据的改革而言是必不可少的手段。任何关于进一步扩张营利性私营医院市场的决定都不应该仓促做出,我们需要客观评估其对中国医疗卫生保健政策目标实现的影响之后再行判断。

中国政府决定将大部分额外资金用于补助那些不在城镇职工基本医疗保险项目范围内的农村和城市居民,帮助他们分别加入新型农村合作医疗项目或者城镇居民基本医疗保险项目。同时,中国政府还直接向初级的医疗卫生保健服务供应方拨款,要求他们提供政府定义明确的公费医疗服务。这个做法,再加上之前提到的三种医疗保险项目(下文统称为社会医疗保险)所覆盖的医疗服务,一同构成了政府财政支持的基本医疗卫生保健服务。为了进一步健全完善初级的医疗卫生保健网络,改革在基础设施和供应者培训方面大量投资,并建立了基本药品计划,从而提高初级医疗卫生保健服务的安全性、质量以及效率。最后,因为在公立医院改革问题上没有确定下可行的方针策略,中国政府开始了多种多样的尝试。

2012年,中国公布了医疗卫生健康领域的十二五计划,再次重申政府履行将不间断的推动改革的承诺,并为2015年提出了新的目标。其中包括:进一步增加对新型农村合作医疗项目、城镇居民基本医疗保险项目和公费医疗项目的财政支出;持续改善初级医疗卫生健康领域的基础设施,培训全科医生;扩充基本药品计划的目录。中国政府正在逐步整合现有的三种医疗保险项目,第一步就是对新型农村合作医疗项目和城镇居民基本医疗保险项目整合提出了方案。这样做的目的是为了提升风险分担能力,均衡城乡福利待遇。下图展示了2009年改革的进展和挑战,以及政府的短期计划。

措施名称描述目前为止的进展未来计划和挑战
扩大医保覆盖范围对于不在城镇职工基本医疗保险(UEBMI)覆盖范围之内的城镇居民,政府提供资金帮助他们分别加入新型农村合作医疗项目(NCMS)或者城镇居民基本医疗保险项目(URBMI)。1.目前,超过96%的中国居民加入了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗项目或者城镇居民基本医疗保险项目中的一个;2.医保服务的覆盖范围也在逐渐扩大,从最初的住院病人报销慢慢扩展,将门诊病人报销也包含其中;3.对于治疗费用昂贵的慢性疾病和主要残疾,病人可以优先获得报销,且报销比例上调。1.计划在2015年时将国家对新型农村合作医疗项目和城镇居民基本医疗保险项目的人均年补贴提升到360元(2009年为80元);2.提升新型农村合作医疗项目和城镇居民基本医疗保险项目的报销比例,住院病人和门诊病人的报销比例分别提升到75%和50%。并将为治疗费用高昂的特定疾病患者群体制定额外的保险项目;3.将每个区域的三种医疗保险整合在一起,风险共担。挑战:如果医疗卫生支出继续增长,用于实现这一计划的财政补贴将出现缺口。
为所有人提供平衡均衡的公共医疗服务政府补贴初级医疗卫生保健服务提供者,要求其提供定义明确的基础公共医疗卫生服务。包括健康提升和疾病预防、免疫接种、传染病控制、高血压和糖尿病的二级预防、精神病病人管理、孕妇儿童老年人的健康检查以及为所有居民建立电子病历。所有以上的服务都是免费提供的。据报道的统计数据显示,大部分政府设定的目标目前都已实现。2015年,国家补贴将增长至每人每年40元(2009年为15元),以增加公共医疗服务的覆盖面积;挑战:医疗卫生保健服务的质量不得而知。
加强初级医疗卫生保健服务1.建设并强化初级医疗卫生保健服务的基础设施,重点支持农村地区;2.改善工作人员:愿意毕业后到农村地区初级医疗卫生保健机构工作3年的医学院学生,国家将免除其学费;招募医生,保证每个镇级的初级医疗卫生保健机构都配备一名执业医生;选拔乡村地区医院医生到三级中心医院进行职业培训;鼓励有经验的医生在乡村医院流动以培训当地员工。重建或者升级了2200个乡村医院、超过3.3万个社区健康中心、镇级健康中心和村级岗位继续加强基础设施建设、普通医师训练。通过训练和提高补贴福利,稳定初级医疗卫生保健服务工作人员。建立转诊系统。挑战:1.病人还是会绕开初级医疗卫生保健服务机构,去中心大医院就诊。初级医疗卫生保健没有发挥出“守门员”的作用;2.目前尚无数据证明初级医疗卫生保健服务的质量和公平性如何。
建立基本药品计划建立全国基本药品名单,需要以疾病负担需要、安全性和临床效果、价格、以往使用模式和供应的可行性等为基础,选择出合适的药品。同时,建立省级集中采购系统,去除初级医疗卫生保健机构购买药品时的涨价。1.所有公共初级医疗卫生保健机构都享受了药品零涨价政策;2.药品零涨价政策慢慢扩展至乡村医院;3.全国所有省的初级医疗卫生保健机构都采用了全国基本药品名单省级集中采购系统。大部分省已经开始规划补充药品名单。1.改善竞标机制;2.扩展基本药品计划涵盖的种类,鼓励通用药品替换,将治疗慢性疾病和儿童健康问题的药品加入名单。同时移除实用率较低的药品;3.降低基本药品计划涵盖药品的价格。挑战:1.各地区对基本药品计划进行补充时似乎没有依据性价比进行方案制定,且补充计划由利益集团制定;2.回扣依旧存在,因此医生的收入和药品的销售仍旧存在挂钩现象;3.不合理用药情况没有得到改善。
试点性公立医院改革在17个城市建立试点,针对以下四个方面进行改革:
分离医院所有权和监管;
分离政府行政管理和医院管理;
分离营利性医院和非营利性医院;
分离药品销售额和医院收入之间的关系
进展甚微将私立医院的市场份额提升至20%。

目前,96%的中国人拥有上述三种医疗保险中的一种。不过,医疗卫生保健提供领域的改革却进展缓慢。虽然政府对初级医疗卫生保健层面的基础设施和人员培训投入了大量资金,但是病人获得医疗服务更多却是在第二级别和第三级别的医院。初级医疗领域的设施没能发挥“守门员”的作用,而医疗卫生保健的提供始终保持了以医院为中心的零散式架构。同时,公立医院的改革受到了阻挠。17个城市的试点项目因为指导政策的原因进展并不顺利,出现了一系列问题。李克强总理把中国的医疗卫生保健改革形容已经进入“深水区”,特别是指对利益导向的公立医院改革遇到了诸多困难。

2007年到2012年期间,实际人均总体医疗支出年均增长率为14.9%,而中国的国内生产总值年均增长率为10.2%。虽然医疗保险覆盖率提升增加了人们从保险中获得的报销,但它却没有减轻中国家庭面临的与医疗有关的经济负担,也没有提升医疗服务的质量。如果医疗保健支出继续增长而没有减少,那么病人就要最终承担费用。这样一来,中国医疗保险项目的持续性就面临危机。

十二五计划为公立医院改革提出了一个计划,包括取消药品销售收入与医生总体收入挂钩的现象,改变医疗卫生保健供应者的支付方式,尝试其他的公司治理结构,改善药品质量和合理用药领域的监管,使用更有效的管理手段等。这些措施中,大部分都已经在2009年的改革试点项目中进行了尝试。

计划中最为显着的地方是政府决定提升在医院领域的私人投资,以期能在2015年实现私立医院占据20%市场份额的目标。虽然还没有明确,但是私有化背后的目的可以被解读为三个:一是战略举动,即利用私立医院作为刺激性竞争,刺激困难重重的公立医院改革发展;二是政府思想观念领域的大转变,意图采用一个更加以市场作用为主的方式来提升医疗卫生保健领域的生产力;三是希望医疗卫生领域能够成为另一个促进经济发展的领域。20%市场份额背后的基本原理尚不清楚,而政府是否意图在2015年后进一步扩展私立医院也不明确。将私立医院与公立医院放在平等位置上的配套政策也陆续出台,比如三种医疗保险项目会同私立医院签约,私立医院的医生也可以按照现有医疗系统专业级别系统获得职称提升资格。与此同时,政府不再批准公立医院开展建筑工程或者增加床位的计划。中国政府将如何调节管理私立医院?更重要的是,规定和各种条例能否在中国的环境下被有效的执行施行?这些问题都有待观察。总体来说,中国政府的额外资金支持能否带来一个有效的医疗卫生保健系统从而满足人民需求,关键取决于中国能否找到一个切实可行且可持续的战略来对医疗卫生保健提供系统进行改革。

一种性价比更高、质量更好的医疗卫生保健服务提供方案

同其他新兴市场国家相似,中国的医疗卫生保健系统面临着越来越大的压力。主要原因是人口压力、环境压力、经济压力和流行病领域压力一同作用。人口老龄化的前提下,中国人越来越多的受到非传染性疾病和残疾有关疾病的影响。因此,建立以初级医疗卫生保健单位为中心的整合型提供模式是一种性价比更高的医疗卫生保健服务提供方案。这种模式把精力集中于基于人口情况的疾病预防、健康促进和疾病管理,能够发挥协调初级医疗卫生保健服务提供者与二级、三级医疗卫生保健提供者的作用。而且,它还能同社会关怀相关联。在这种模式下,初级医疗卫生保健提供者在疾病预防、问诊和管理、把关控制、转诊病人和医疗协调等问题上扮演着核心作用。

这种模式能够以很多种结构形式和组织形式出现。从完全整合模式(将初级医疗服务和医院服务整合在一个系统中,涉及到相关人群医疗保健的各个领域)到更为常见的疾病管理方案(服务对象相对狭窄的方式,主要同关注特定人群健康情况的保健服务协调合作),都是这种模式的反应。与完全整合模式不同,疾病管理方案通常不涉及医疗系统的主要结构变化。相反,这种方案通过护理协调员来整合护理决定。(本文中,我们没有区分整合护理和协调护理)。而且,以初级医疗卫生保健单位为中心的整合型提供模式还尝试整合医疗和社会关怀,从而为患有多种疾病的老年人提供服务。

科学文献表明,整合护理包含了多种多样形式的干预措施。这些措施的作用取决于计划特殊的设定和具体实施环境的情况。系统评价中综合证据显示,现有的证据指出“整合医疗护理计划对病人护理情况的质量有积极作用,也提升病人的健康和满意度。不过不同方案计划的相对效率和对成本的影响还不清楚。”不过,“解释现有初级研究的证据仍是一个挑战。在现有研究中,研究人员把护理的干预和组成部分描述成具有不均匀性。”文献的作者还强调,整合后综合型护理评估的重要性像是一个需要创新的复杂战略,而对医疗卫生保健服务提供实施长久性改变意味着要在很多层面上进行改变,而不是仅仅干预一个领域。

目前,对于综合型护理的研究和认识还停留在初级阶段。在实践中,也没有一个单一的以初级医疗卫生保健单位为中心的整合型提供模式能够适合所有国家的国情。很多国家(包括发达国家)仍在尝试最适合自己国情的模式。不过,以初级医疗卫生保健单位为中心的整合型提供模式关注基于人口情况的疾病预防和护理协调,为中国不断满足人民变化中的需求提供了一种合理的道路。同其他已经着手于探索的国家相同,中国也需要创新发现一个自己特有的模式,并配有客观持续性监管和评估体系。只有这样,才能一直不断地根据实际情况作出合适的调整。

中国的现有情况十分复杂,医院私有化进程也在加快。在这样的背景下,中国是否走上了探索正轨呢?

基于现状展望中国未来的医疗卫生保健系统

强大的初级医疗卫生保健前景展望

普遍而言,中国的初级医疗卫生保健非常薄弱,它在疾病预防、问诊和管理、把关控制、转诊病人和医疗协调等方面(尤其是非传染疾病的预防和控制领域)也没有发挥出应该发挥的核心作用。 比如,研究发现表明,只有30.1%患有糖尿病的成年人和41.6%-57.4%患有高血压的成年人意识到自己的病情。在认识到自己患有疾病的病人中,也很少有人获得治疗。数据显示,只有25.8%的糖尿病患者、34.4%-49%的高血压患者和8%的心理健康疾病患者得到了治疗。患有糖尿病和高血压的住院患者的确得到了治疗,但是只有不到一半的人控制住了病情。一份国际研究证明,对于高血压这个疾病而言,中国认识到自己患病、获得治疗和控制住病情病人的比例分别为41.6%、34.4%和23.8%。而研究中其他上中等收入国家的平均数据则为52.5%、48.3%和32.3%。另外,中国因为糖尿病并发症而住院病人的住院率是经济发展与合作组织(OECD)平均数据的五倍还多。这些证据都证明,中国的初级医疗卫生保健工作非常薄弱。

现在,中国面临的主要挑战是如何将初级医疗卫生保健从以病人和事件为基础的模式转变成以人口为基础的模式。不断增加的资金投入和基础设施建设是必要的,但还不足以带来模式转变这样的效果。实际上,中国需要的是医学教育课程改革和其他创新性的方案,因为这些才能为现代初级医疗卫生保健工作培养新的骨干力量。不过,这个过程要花费多少时间还不清楚。

整合初级医疗卫生保健和以医院为中心的二级/三级医疗工作面临阻碍

在中国,初级医疗卫生保健中心和医院各自独立运行,并且为争夺患者而激烈竞争。我们预测这样的现象还会继续持续下去,原因如下。

第一,所有支付给设备层面供应商的费用都是源自患者的医疗费,这就创造了一个刺激效果。相比提高病人的健康而言,医疗机构更愿意为病人做检查和诊断。同时,设备供应商没有动力同其他医疗专业机构协调护理工作。相比于转诊病人到一个合适的地方治疗而言,供应商把病人留下治疗才是更符合经济利益的做法。政府已经宣布要把用医疗费(按照服务项目收费)支付转变成其他形式的支付,比如每个病人每次看病只收一次费用、按人收费或者总额预付。不过,现在已经执行的都是针对不同设备的支付,而不是以人口为基础的支付。因此,这样的转变并不能刺激设备供应商同医疗机构在医疗护理决定方面开展协调合作。

第二,财政上的分散使得整合服务困难重重。虽然大部分初级医疗卫生保健供应商由政府补贴提供经费,但是医院的收入却来自社会保险和患者的现金。相比于医院而言,初级医疗卫生保健机构没有财政上的优势。

第三,大多数情况中,社会医疗保险报销对于住院病人更加优惠,而对于门诊病人力度就要小一些。而且,通常情况下病人也不信任初级医疗机构的医疗水平。两个因素相结合,直接导致病人在生病后会首先去医院寻求治疗。

所有这些因素都使得初级医疗卫生保健很难发挥自己把关控制作用。这样情况的恶化意味着医院的专家会受到很高的尊敬,而初级医疗卫生保健医生则不被重视。这进一步加大了初级医疗卫生保健发挥护理协调作用的难度。也许整合工作面临的最大障碍是占据优势的以利益为导向的医院。无论是公立医院还是私立医院,他们都不愿意整合医疗卫生保健体系。

中国正在试点一些模式的整合护理(见下面的附录)。因为这些试点工作在不断进行,所以目前还没有评估报告出台。不过,我们将中国试点项目的几个特征同国际科学文献中成功医疗卫生保健整合所具备的促进特征进行了对比。最常见的促进特征包括供应者和病人激励、为供应者提供决策支持、信息通讯技术对初级医疗卫生保健有着明确清晰的定位(参见下图)。虽然这些试点目前收到了良好的评价,实现了向综合性卫生信息系统的发展转变,但它们普遍没有为供应者和病人提供适当的激励措施,也没有配置专门的护理协调人员。实际上,大部分中国试点项目由三级医院领头开展,目的是为了争夺市场份额。在这些试点中,大医院同低级别医院达成协议,要求低级别医院仅向他们转诊病人。

附录:中国整合医疗护理的试点

2005年,上海市浦东区开始试点所谓的2+1模式。这种模式将一个二级医院和几个社区医院整合起来。在外高桥医药集团的倡导下,上海市第七人民医院和是个社区医疗中心整合在了一起。从社区医疗中心转诊来的病人可以在医院挂号过程中使用快速通道。

另一种常见的模式是3+2+1,即将三级医院、二级医院和社区医疗中心整合。这种模式一般由三级医院建立。原则上讲,这个网络中,三级医院的主管领导占据领导地位,而三级医院则主要负责确定不同层次医院在这个网络中扮演的作用和责任。这些模式中都没有明确的医疗护理协调功能。3+2+1模式的试点由上海两家医院牵头,于2011年开启。瑞金医院和新欢医院崇明分院是这个三层结构整合体系中的核心,下面整合了两个二级医院和一些初级医疗卫生保健机构。未来,上海市大约10-15个医疗机构会采用3+2+1模式,而北京则会有超过20个这样的试点,覆盖了整个市区。

因为很多试点刚刚启动或者还在计划阶段,因此现在没有具体的证据证明医院整合的左右。不过,问题却在实践中显现出来。特别是转诊的双向性导致了很多问题:只有向高级层面医院的转诊运作正常,因为初级医疗卫生保健机构的水平相当差。


公立医院以利益为导向且管理较差

同世界上大部分公立医院不同,中国的公立医院身上既体现了政府管理不当,也表现了市场调节失灵。一方面,它们受到官僚政策的管理,受制于很多主管部门相互冲突的政策。医院的管理层和管理人员大部分是政府任命的官员,他们需要对政府负责。在人事雇佣和解聘领域,他们没有任何自主权,要遵循严格的《公务员法》相关规定。另一方面,公立医院以利益为导向,这使得他们的行为同其他营利性组织非常类似。这种内在的刺激因素使得公立医院倾向于给病人做过多的检查测试,并开过多的药品。只有这样他们才能盈利,以便用于支付医生工资和支持医院扩张。大部分公立医院90%的收入来自于他们提供的医疗服务,剩下的来自于政府的直接补贴。同时,医院的问诊费用和床位费由政府制定,实际低于成本。而政府设定的最新医疗技术诊断检查费用却又高于成本。医生的奖金通常与自己创造的收入挂钩,因此就刺激了他们为病人开更多的药和检查项目,而不是根据临床需要进行问诊。基于上述原因,医院管理者争先恐后地引入高科技服务技术和昂贵的进口药物,以希望能够增加收入。通过这样的方式,很多公立医院运作的像私营机构一般,把自己的经济利益置于患者的健康和福利之上。更麻烦的是,制药公司和医疗设备公司会为医院和医生提供“回扣”,以鼓励他们多销售自己的产品。所有这些都导致中国医疗保健支出中,药品支出占据了很大的份额。2011年,中国医疗保健支出中药品支出占据了43%,而OECD的平均数字为16%。同年,中国医院总收入中,药品收入占到了41.4%的比例。

医生实际上是中国公立医院的“股东”。因此,公立医院既没有动力同初级医疗卫生保健机构整合,也没有动力基于成本收益合理或者人口健康利润最大化标准来进行诊断。

公立医院同私立医院竞争的力度和可能产生的后果

私立医院的进入将会怎样影响市场动态?虽然私立医院在中国不是什么新鲜事物,但是它在医疗卫生保健服务体系中的作用却一直不大。2011年,私立医院的住院病人仅占到所有医院住院总和的10%。中国的私立医院要么是高端的专科医院(主要服务对象是外籍人士和有钱的中国人),要么是提供选择性服务(比如整容手术)的小型医院。要想实现2015年占据20%市场份额的目标,私立医院就需要快速扩张。此前,中国的政策宣布后,私人投资者对这个领域表现出了极大的兴趣。

目前的市场动态显示,大部分医院行业新进入者的动机都是利润,而这其中的主体又是私立医院、制药和医疗设备企业集团以及房地产开发商。虽然不同的省级特大城市、副省级中心城市战略各不相同,但是家庭购买力强和公共医疗保险制度健全的富裕区域还是更有可能实现医疗服务的全面覆盖。为了最大程度提高销售额,投资人描绘了一种双轨制的战略:一方面瞄准收费昂贵的高端专科医院,另一方面购买公立医院,特别是那些同社会保险计划签订了合同的医院。虽然有些投资者也在建设自己的医院,但是越来越多的人还是选择购买现有的医院以便自己能够接管现成的设施和员工。各种各样的合资公司也通过与知名的医学院合作,试图提高自己的声誉。

现有市场竞争对医院效率和服务质量领域的科学文献结论十分多样,这主要是受制于不同制度环境的原因。除了极个别例外情况,大部分已出版的文献都没有针对不同所有权类型的医院竞争展开调查。几个研究的调查者指出,营利性私立医院的存在对于提高公立医院效率而言具备积极作用。然而另一方面,私立医院的存在也导致公立医院需要收治更多重症病人。因为私立医院以营利为目的,他们的服务对象限制于那些患病不太严重的病人。对比不同所有权类型医院服务质量和医疗花费成本的研究普遍认为,相比于非营利性医院,营利性医院意味着更高的患者开销和更低(或者)相同的服务质量。不过具体数据差异程度因为研究的数据来源、时间和覆盖区域等因素而不同。管理学文献中的证据表示,营利性私立医院在管理方面效率更高,而这种竞争能带来管理效率提升幅度方面的改善。不过在中国,如果公立医院继续受制于官僚制度的管辖,那么同私立医院的竞争可能就达不到提升管理的效果了。

中国公立医院和私立医院的竞争更类似于营利性医院之间的竞争。我们推测,私立营利性医院进入市场同现存公立医院的竞争之后,他们会提供更高的报酬以吸引最好的公立医院医生前来。同时,他们也会引进最新且价格昂贵的高科技设备,以便能够对外释放自己提供更高质量医疗卫生保健服务的信号。实际上,私立医院高昂的花费会转嫁到患者或者社会医疗保险身上。为了应对,公立医院需要提供自己员工的工资并加入医疗设备的“军备竞赛”。这样的做法会进一步影响以初级医疗卫生保健单位为中心的整合型服务提供模式的建设。

在这样的情况下,我们预测私立医院进入市场也许会加剧过度使用高科技诊断检查和过度开具昂贵药品的现象(只要检查和药品能产生利润,这个现象就不会停止)。而且,病人经常不能判断临床医疗保健服务的质量也加剧了这一问题。如果私立医院的母公司是制药企业或者医疗设备公司,那么开药过量现象的刺激甚至会更加增强。十二五计划已经将生物医学产业划定为七个刺激经济增长的战略性产业之一,因此制药和医疗设备集团都在“磨刀霍霍”,意图进军中国市场。

虽然中国政府在2005年发布了需求证书政策,对昂贵医疗设备的购买进行了管理控制,但这一政策并没有被有效地执行。针对中国四个城市开展的一项研究表明,这些城市中CT和MRI设备的数量在2006年到2009年期间平均增长了50%之多。

总体而来,我们的评估认为中国建立可负担且公正公平医疗卫生保健系统的前景堪忧,而且在向以初级医疗卫生保健单位为中心的整合型服务提供模式转型的过程里也是困难重重。大型公立医院盈利的目的会导致医疗支出的扩大、药品和检查的滥用以及公立医院缺乏同初级医疗卫生保健单位进行整合的动力。私人投资的进入会进一步扩大这些趋势。为了保持支付能力,社会医疗保险可能会限制支付额度、减少对初级医疗卫生保健服务的资源支持并将高额的医疗支出转移给病人,使他们自费承担。双轨制的系统会出现,富人享受营利性私立医院的服务,而其他阶层人民则要去使用其他医疗服务。这就导致医疗领域获得权力和获得治疗两个方面的不平等。长期来看,人口的健康情况会恶化,而持续增长的医疗保健支出压力会不断增加。

一种建立可负担、公平公正且高效医疗卫生保健系统的方式

采用一种系统性方案

如果中国的现状导致其难以为人民建立可负担、公平公正且高效的医疗卫生保健系统,那么是否有其他的替代性途径可以考虑呢?在这一节中,我们会在充分考虑中国已经着手作出的改变、在当前制度环境下具有可行性和国际经验的基础上提出一种方案。我们方案的出发点是认为政府会继续对基础医疗卫生保健事业进行资金支持(主要通过社会医疗保险实现),同时也会对对初级医疗卫生保健机构进行一些直接资金补助。我们还认为,政府不会直接从预算中划拨经费对医院进行补贴。另外,营利性私立医院的市场份额也会因为政府政策和收入提高的人民的医疗需求上升而不断扩大。那么,问题来了:如何能够引入一种系统性改变,使其既能够最大程度利用上述条件,又能考虑到保存现有不断出产的改革成果?

下图展示了我们提议中系统性方案的框架结构。我们首先讨论政府为了改进医疗卫生保健提供服务的组织结构会做什么,以及为了进一步强化改进会如何利用财政激励和供应者支付激励方式。图片中,我们标明了多种能够影响医疗卫生保健提供系统变化决定的政策,它们有的可以单独发挥作用,有的可以同其他政策结合一同发挥作用。医疗系统的组织特征(比如所有权、管理市场竞争、整合水平、执业标准等)会影响医疗卫生保健提供服务的实践。另外,政府对医疗卫生保健的财政支持方式和对服务供应者的支付方式能够从本质上影响治疗决定,因为这些方式能够为供应者创造不同的激励。政府需要颁布执行法规,但这些法规的效果往往会因为执行不利而打折扣。

 描述对于中国模式的评价
由计划覆盖的定义人口或者健康状况完全整合模式以全体人口为基础,整合了初级医疗卫生保健机构和医院。疾病管理计划试图完成同样的任务,但关注重点放在拥有某些特定特征(比如年龄、常见疾病或者健康状况或者所处地理位置)的人口群体上。大部分根据所处地理位置划分定义人口,却没有关注特殊的健康状况。
医疗卫生提供者支付模式激励他们在护理问题上相互协作1.打包支付鼓励根据一个固定费用的分配进行护理协作,从而使得不同层级的医疗卫生提供机构能够在特定时间内为定义人口提供全方位的服务。2.政府也越来越多使用根据绩效付款的支付模式来奖励或者惩罚初级医疗卫生保健医生,以便他们优化自己的疾病预防和慢性病管理工作。大部分试点没有将提供者支付模式变化包含在内。根据上海政府的指导方案,社会医疗保险应该为整合型医疗提供网络提供总额预算支持,网络内所有的服务提供者都可以享受。这一政策落实程度如何还不清楚。
病人激励分级补偿结构、专家服务转诊、昂贵诊断检验的批准以及用于健康提升活动或者在经过认定的整合结构挂号的保险补贴,这些措施都能刺激消费者以最经济划算的方式使用医疗卫生保健系统的服务。1.对于大多数试点项目而言,社会医疗保险没有专门制定有差异的分级补偿计划以激励病人使用初级医疗卫生保健服务。2.在一些模式中,转诊病例的补贴比例比非转诊病例高。3.大多数模式中,高级别医院主要接受来自社区医疗卫生中心快速挂号通道的转诊病人。
初级医疗卫生保健机构的作用1.在一些国家,他们要求初级医疗卫生保健机构必须配有执业医生,或者以补贴形式鼓励这些机构配备执业医生。如此一来,初级医疗卫生保健机构就能在医疗卫生保健系统中扮演“守门员”的角色。2.由不同专业的多名医生组成的多功能医疗团队根据预算来为患者提供他们需要的全部或者部分服务。3.过渡期的护理模式将护理工作由医院转移到社区,同时将护理工作执行者由医生转变为职能更强大的医疗团队。这种团队包括了护士、治疗专家和社会护理工人。4.所有服务提供机构都包含一些种类的护理管理职能,且以初级医疗卫生保健机构为中心。1.大部分试点建立的目的都是试图通过将病人转诊到低级别机构接受治疗而减轻三级医院的压力。但是,这些试点都没有试图进行护理协调工作。2.在大多数病例中,社区医疗中心应该扮演“守门员”作用。但它们是否发挥了效果却不得而知。3.初级医疗卫生保健服务提供者没有在护理协作中扮演核心作用。实际上,三级医院才是中国医疗卫生保健系统的核心。
为服务提供者提供决策支持同行评议、标准化护理协议、跨学科交互以及越来越多的培训,这都开阔了各种医疗卫生服务专业人士的眼界,使他们能够扮演好病人护理协调员的工作。1.在整体服务和健康机构中,没有定义明确的护理协调员这一职位。2.高级别机构为低级别机构提供专家,帮助其训练员工。3.是否存在根据执业需求而组建的多功能医疗团队还不得而知。
健康信息系统在高效的整合系统中,运用能够在不同机构中使用的标准化电子病历是常见举措。所有人都认识到健康信息技术在整合型医疗卫生系统中所能发挥的基础性作用。有些整合后的护理团队已经建立医疗信息交换平台,并开始了信息交换。
接受监管监管和促进临床机构机构整合的组织结构变化并不常见,这需要政府提供强力领导,也需要医疗卫生专业人士的支持帮助。通常情况下,我们需要放松哪些阻碍临床整合的监管政策。医疗机构的整合被某些全国范围内的监管政策所阻碍。比如,限制医生执业地点数量的规定导致医生无法在整合后网络内所有医疗结构执业。同样,中国还存在限制不同级别医疗机构分发不同药物的规定。如果病人转诊到社区中心进行康复治疗,社区中心可能没有配备病人需要的药品。目前,有的试点正在尝试放松这些限制。

改善医疗卫生保健服务提供系统的组织结构

我们建议政府应该在公立医院和私立医院之间建立基准竞争(一种标准规范同市场力量相结合的产物),同时出台一系列配套政策改革公立医院的管理。

首先,政府需要重新树立几个模范性公立医院作为基准。这样做与政府此前宣布的政策相一致,能够澄清公立医院的角色和目标,以便更好的满足公众需求和利益。之前,政府将公立医院的目标定义为:“最有效的利用可利用的公共资源,从而使人民利益最大化——为每个人提供公平、门槛低且高质量的医疗卫生保健服务。”

为了实现这个目标,需要建立新的问责制度以便公立医院能够在公平的基础上负起提供高性价比服务的责任。为了促进公立医院同初级医疗卫生保健单位的协作,可以发布一系列强调基于人口的疾病预防和管理、护理质量、为穷人提供服务和病人满意度的指令政策,并根据指令对医院进行评估。同时,效仿英国的医院信托基金和香港地区的公立医院制度,中国也应该建立一个董事会,要求公立医院对其负责。同中国现有的董事会管理层(主要由政府官员组成)不同,新的董事会应由来自本地社区的代表构成。公立医院应该提供附带财务报表的季度质量报告,以供外部审计和审查。表现好的医院可以获得公开表彰和奖金,以表彰他们致力于为病人利益服务的行为。另外,为了提高效率,政府应该改进对公立医院的管理,给予公立医院管理人员根据员工表现行使人事自主权,允许他们在自己医院范围内建立工资激励方案,以便医生的工作能够更好的满足公众利益和需求。

医院应该根据医生的能力为其支付合理的工资,同时按照他们提供医疗服务的质量发放奖金,而不是将奖金与其创造的收入挂钩。这样一来,医生滥开药物和检查以便自己获益的现象就可以被杜绝。新方案出台时应该配套一个能够报销医疗健康服务的付费方案,从而避免医生继续把有利可图的药品和高科技检测作为弥补收入减少的来源。为了实现这些目标,中国需要在公立医院中建立标准化的成本会计系统。

要实现这些改变会面临很多挑战。政府应该考虑将位于所有主要城市的知名三级医院作为示范单位,以便更好地推行管理结构优化工作,从而根本上改善医院的表现。这些示范医院会成为其他公立医院效仿的基准。新加坡早已采用了这样的战略。中国政府在政策方面已经比新加坡模式有了进步,如果能够进一步深化改革并合理实施,我们预测中国会在未来10-15年中在每一个地理区域内建立至少一个旗帜性公立医院作为基准。而其他公立医院和私立医院则会和旗帜性医院展开竞争。未来,当以满足公众利益为目的的非营利性私立医院进入市场后,政府同样需要与其开展合作,将其作为模范和旗帜。

利用财政刺激和供应者支付刺激强化改革

中国的医院服务可以被理解为两个概念的市场。第一个是主要由政府通过社会医疗保险进行资金支持的,负责提供基本医疗卫生保健服务。第二个是主要由患者现金支付和某些商业保险支付提供资金支持的,主要由各种高端服务组成(非基本服务)。我们期望随着时间的发展,在技术持续进步、消费者对高端服务的期望提高以及未来可能因为GDP增速放缓导致政府对医疗健康事业财政补贴增长率降低的前提下,第二个市场能够发展扩大。公共服务和私人服务将同时存在,不过私人服务将主要集中在城市地区,而且是由医院提供服务。

对于基本服务而言,公立医院和私立医院的主要资金支持渠道都将是政府的社会医疗保险计划。政府应该继续增加对这类服务的资金支持力度,财政补贴年增长率不应低于GDP的增长速度。三种类型的社会医疗保险可以根据政府的计划进行整合,最终由一个扮演买方角色的机构统一管理。国际经验表明,医疗保险买方的整合度越高,他们改变医疗服务提供系统的能力就越大。加拿大、日本、台湾地区和韩国都采用了医疗保险单一买方系统,实践也证明他们拥有控制医疗保健支出增长的能力(见下图)。除了整合之外,社会医疗保险还可以逐步成为更具有战略性的买方。中国的社会医疗保险主要目标是为了平衡支出同对护理质量忧虑之间关系。财政部作为社会医疗保险的出资方应该承担起买方责任,要求医院提高他们为参保人购买的医疗服务的质量。

下图简要说明了几个亚洲国家所使用的财政策略、关键组织特征和供应者支付手段。

 公立医院:目标为满足公共利益
私立医院:目标为利益最大化
社会医疗保险对服务进行补贴支持:基础性服务主要由政府为医疗服务提供补贴支持,患者本人承担适当的医疗费用
公立医院和私立医院在平等的环境中竞争,均可同社会医疗保险达成合作,也以相同的条件进行采购
社会医疗保险或者打包支付中的买方支付供应商将根据医疗服务质量的改善情况支付奖金,以此刺激医院进行护理协作
社会医疗保险不补贴支持的服务:非基础性服务公立医院只提供性价比高的服务项目
根据政府修订后的计划进行收费
提供两到三个级别的病房。A级别病房更为便利舒适(比如单人间),收费也更为高。C级别病房舒适性相对较低,但是政府会提高很高比例的报销额度。
私立医院可以自由定价,选择服务种类和服务质量。他们需要与公立医院开展竞争。

社会医疗保险的买方应该以相同的条件同公立医院和私立医院签约,就如同其他国家采用的全民医疗保障制度一样。同时,买方应该转变对医院的支付方式,放弃之前的按服务收费,而采用基于人口的按人收费。新的收费模式下,每个人每年所有在综合性服务范围之内的支出只计费一次。这种形式的捆绑支付应该可以为控制支持支出、减少不必要服务提供激励,也能鼓励服务的整合与协调合作。同时,社会医疗保险的支付范围将覆盖初级、二级和三级医疗卫生保健服务。从长远来看,当初级医疗卫生保健机构扩展了自己的能力之后,它们可以扮演控制预算者的角色,并在医疗护理协调中发挥首要作用。不过,二级层面的医院(相当于地区性医院)最初应该扮演这个角色,因为中国大部分初级医疗卫生保健机构目前还不具备必要的技术和管理能力。这样的方法可以配套搭配按效果支付的手段,意味着医疗服务提供者的收入将与服务质量或者病人恢复情况挂钩。基于效果支付手段的作用已经被证实,主要取决于顶层设计水平和组织机构情况。

采用基于人口的按人收费之后,医院会基于自己的经济利益而投资健康促进和疾病预防事业,同初级医疗卫生保健机构合并协作,强化自己在多种医疗服务提供模式下的功能并采用节约成本的战略方针。

对于非基本服务而言,病人需要自掏腰包支付费用。关键性问题是如何通过竞争提高效率,同时维护公平。公立医院会根据政府制定的收费计划(每年随着实际支出的变化而修订,保证能够报销)对患者收费,而私立医院则会在政府法规的规范下制定自己的价格。不过,为了确保低收入的病人也能负担得起这些非基本服务,医院需要提供两种或者三种类型的病房,然后让病人自由的选择。不同类型病房之间的区别仅仅是设施和等待时间,临床服务的质量没有任何区别。所有病房中的病人都应被相同的医生团队治疗。在新加坡的模式中,A类病房更加便利(比如配备单人间),但价格更高。C类病房舒适性稍差,但是医疗保险会报销很大一部分的费用,以充分保证患者得到相同水平的临床治疗。

进一步强化初级医疗卫生保健

毋庸置疑,中国政府应该继续进行中的医疗卫生保健系统改革来强化初级医疗卫生保健,并为其提供资金支持和传统公共利益支持(比如干净的水、卫生设备和传病媒介控制等)。而这些支持是私立医院永远无法获得的。另外,为了更有效率的预防疾病和控制非传染性疾病,政府应该发展一种多部门战略,目标是高危人群识别与全民干预措施。这些战略都是为了降低危险因素,比如肥胖、烟草使用和久坐不运动等。

最后,我们建议中国允许民间团体和基于社区的非政府组织进入初级医疗卫生保健领域作为补充力量,弥补公立医院的弱点和不足(比如对老年人开展的社会服务和家庭护理)。在低收入国家,基于社区的组织在农村和贫困社区中提供医疗卫生保健服务的效率相当可观。

总结

中国提出了为全民提供可负担的、公平公正的高质量医疗卫生保健服务的承诺,这一点值得赞赏。而其现阶段的改革也为这一目标实现打下了重要基础。不过,医疗卫生保健提供系统的改革面临诸多困难,同时中国政府还出台新政策要促进私立医院发展。这两种因素结合,有可能导致中国不能实现自己的目标。他们面临的困难是复杂的,没有任何一个独立的政策能够发挥神奇的作用。我们建议采用系统性方案结合基准竞争,提升公立医院的社会责任,强化不同层面医疗护理的协作,加强以效果为基础的医疗保险购买模式以便让医疗保健提供系统能够向高性价比、高质量的目标转变,从而满足中国人民不断变化的需求。

中国幅员辽阔,人口组成多样。我们提供的建议仅仅是方向性的指导,而不是操作性的指南。每个地区都需要根据自己的情况修改和完善,以便找到适合自己的独特模式。方案的执行条件也会影响改革的成败。中国政府应该实行客观监督和评估,从而实现发现问题后进行微调的效果。尤其要指出的是,中国应该在做出进一步扩张私立医院市场份额的决策之前,首先评估私立医院的进入会对医疗卫生保健系统产生什么样的影响。否则,中国可能无法控制现在医疗卫生保健提供途径中存在的不公平和支出增加问题。

关于本文作者萧庆伦:

萧庆伦,英文名Winnie Yip & William Hsiao,美国科学院院士,哈佛大学公共卫生学院著名卫生经济学家。曾为尼克松、卡特和克林顿三届美国总统担任社会医疗保险体制、社会保障制度和养老金改革等方面的政策顾问。现任中国国务院医改专家咨询委员会委员。

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