医保局憋出大招!医保目录调整和支付标准或将浮出水面
医药云端工作室 · 2019/07/23
7月22日晚,国家医保局官网上挂出《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》(以下简称《意见》)。

本文转载自“医药云端工作室”,编辑点苍鹤。


7月22日晚,国家医保局官网上挂出《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》(以下简称《意见》)。

尽管只是一个征求意见稿有待于最终“转正”,但《意见》基本上把医保的基本制度、基本政策、基金支付的项目和标准,并明确统筹基金不予支付的范围等核心部分公布,既是国家医保局组建后的关于医保制度建立的基本思路,也是未来医保运行的基本依据,事关药品、医疗服务支付范围及支付标准,值得药企高度关注。

国家收回省级医保药品目录调整权限,各地原则上不得增加

按之前国家医保局制定的时间表,7月份内要印发医保药品目录,目前处于最后的数据整理阶段,该项工作完成之后就开始会签、公布。

在《意见》中,明确以准入法和排除法确定药品目录,其中指出,国家统一制定药品目录,各地要按目录严格执行,原则上不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。并进一步指出,按照杜绝增量、规范存量的要求,各地原则上不得出台超出清单授权范围的政策措施。

那么,之前省级增补的药品咋办呢?

省增补品种原则上3年完成清理规范,特定人群保障政策可适当延长过渡期

《意见》指出,对以往出台的与清单不相符的政策措施,由省级人民政府负总责,政策出台部门具体牵头,原则上在3年内完成清理规范,并同国家政策衔接。

对现有特定人群保障政策,可在与国家医疗保障行政部门和财政部充分沟通后,适当延长过渡期,逐步归并到国家统一的政策框架中。

要确保政策平稳过渡、待遇平稳接续,维护社会和谐稳定。建立健全适应清单管理制度运行需要的中央对省级和省级对统筹地区的追责问责机制、奖励惩处办法等,对执行不坚决、不彻底、不到位的,督促纠正,追责问责。

这也意味着在正式文件里明确药品目录的调整权限整体是收回到国家局的,上述“三个原则”基本封死了省级常规增补的路子,过去各省15%的调整权限,看来在2017年医保目录之后成为绝响。

重大情况、地方保障和民族药纳入医保目录的情况,各地似乎还存量一定的权限,但需要上报、沟通、协商

不过,社会总在新问题不断出现中向前发展,从这个意义上说,凡事很难有绝对,万一有新情况、新问题出现,需要医保制度来解决有怎么办呢?

《意见》对此有预见性并指出,对于发生突发性重大情况时确有必要突破国家清单限定的应急措施等特殊情况,各地要及时向国务院医疗保障行政部门和财政部报告。地方病保障和藏药、蒙药、维药等民族药纳入医保药品目录等特殊政策措施,以及基本医保省级统筹等重大政策调整,各省要在向国务院医疗保障行政部门和财政部报告后,按规定推进。

可见,药品目录各省权限基本上被收回的同时,也并非完全铁板一块,有“重大情况确有必要时”可及时向上报告。另外,从《意见》也体现了对地方病保障、藏药、蒙药、维药等民族药纳入医保,地方依然有一定的权限(推荐权?)。

医保支付标准:国家统一标准+各统筹区制定实施

《意见》指出,各统筹地区可按照国家规定,制定药品、医疗服务项目和设施以及适应各种支付方式的医保支付标准。国家统一制定支付标准的,按国家规定执行。

这似乎可以理解为支付标准的二元结构,即国家统一标准+各统筹区自行制定实施。前者应该包含4+7带量采购中选药品的支付标准、以及其他特殊药品需要由国家统一制定,如短缺药品、定点生产、罕见病药品等。而其他更广泛的药品,则将支付标准的制定放权到338个医保统筹区。

医疗服务项目和设施范围:国家统一制定,各省可在此范围内适当调整

对于医疗服务项目和设施,应该是考虑到医疗器械、设备、耗材的复杂性和非标准化,没有像药品那样收权,而是类似之前药品目录的管理方式,国家统一制定范围,各省可以在此范围内适当调整,至于调整范围多大,《意见》没有量化。

关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)

为促进医疗保障制度的长远可持续发展,公平适度保障人民群众基本医疗保障权益,我局研究起草了《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》,现向社会公开征求意见。公众可在8月6日前提出意见。

邮箱:dybzs@nhsa.gov.cn

通讯地址:北京市西城区月坛北小街2号—9,国家医疗保障局

邮编:100830

国家医疗保障局

2019年7月22日

关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)

基本医疗保障是新形势下推进健康中国建设,落实人民健康优先发展战略的制度基础。为贯彻以人民为中心的发展思想,不断提高依法行政水平和保障绩效,公平适度保障人民群众基本医疗保障权益,经国务院同意,现就建立医疗保障待遇清单管理制度提出以下意见:

一、总体要求

(一)指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神,深入贯彻落实党中央、国务院重大决策部署,坚持党对医疗保障事业的集中统一领导,紧紧围绕健康中国建设总体战略布局,牢牢抓住医保改革重要窗口期,以全面建成权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系为目标,适应建设中国特色医疗保障制度需要,确定基本保障内涵,厘清待遇支付边界,明确政策调整权限,规范决策制定流程,逐步建立健全医疗保障待遇清单管理制度。

(二)基本原则。

1.坚持基本保障、公平享有。从我国基本国情出发,遵循客观规律,坚持实事求是,尽力而为、量力而行,切实维护人民群众基本医疗保障需求。

2.坚持稳健持续、责任均衡。适应经济社会发展水平,守住政府责任边界,科学确定筹资待遇水平和各方负担比例,实现医疗保障制度可持续发展。

3.坚持责任分担、多元保障。坚持权利和义务对等,完善风险分担机制,鼓励发展多层次医疗保障体系,提高人民群众获得感。

4.坚持依法依规、科学决策。统筹制度政策安排,明确决策层级和权限,推进医疗保障制度管理规范化、标准化、法治化。

二、规范管理

(一)依法设立制度。

医疗保障的基本制度依法设立。国务院医疗保障行政部门会同有关部门,依据国家法律法规和党中央、国务院决策部署,拟订基本制度的相关法律法规、制定相关政策并组织实施。地方不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度。

(二)严格决策权限。

国务院医疗保障行政部门会同有关部门统一拟定、调整和发布医疗保障基本政策。各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团(以下统称省)可在国家规定范围内制定具体筹资及待遇政策并根据国家有关要求动态调整。各统筹地区按照有关规定制订实施细则,并负责组织落实。

三、清单目录

医疗保障待遇清单采取目录管理,包含基本医疗保障的基本制度、基本政策、基金支付的项目和标准,并明确统筹基金不予支付的范围。

(一)基本制度。

依据《社会保险法》《社会救助暂行办法》等国家法律法规和党中央、国务院决策部署要求设立的,保障群众基本医疗需求的制度安排,包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。各地在基本制度框架之外不得新设制度,地方现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架中。

1.基本医疗保险:覆盖城乡全体居民,公平普惠保障人民群众基本医疗需求。

2.补充医疗保险:保障参保群众基本医疗保险之外,个人负担的符合社会保险相关规定的医疗费用。

3.医疗救助:帮助困难群众获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担的制度安排。

(二)基本政策。

确保基本制度规范运行的遵循和依据。主要包括参保政策、筹资政策、待遇支付政策等。

1.参保政策:主要包括参保人群范围、资助参保政策等。

2.筹资政策:主要包括筹资渠道、缴费基数、基准费率(标准)等。

3.待遇支付政策:包括基本医疗保险、纳入清单管理的补充医疗保险待遇支付政策和医疗救助政策。其中基本医疗保险待遇支付政策分为住院、普通门诊、门诊慢特病支付政策,主要包括政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额等基准待遇标准。

国家在基本医疗保障制度基础上,统一制定特殊人群保障政策。地方不得根据职业、年龄、身份等自行出台特殊待遇政策。

(三)基金支付的项目和标准。包括以准入法和排除法确定的药品目录、医疗服务项目和设施范围以及支付标准。

1.药品目录:基本医疗保险支付的药品范围。国家统一制定国家基本医疗保险药品目录,各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行,原则上不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。

2.医疗服务项目和设施范围:基本医疗保险支付的医疗技术劳务项目以及采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目和医疗服务设施。国家统一制定基本医疗保险医疗服务项目和设施范围,各省可在国家规定范围内适当调整。

3.支付标准:对于定点医疗机构提供的医保药品、医疗服务项目和设施等,基本医疗保险支付的基准。各统筹地区可按照国家规定,制定药品、医疗服务项目和设施以及适应各种支付方式的医保支付标准。国家统一制定支付标准的,按国家规定执行。

(四)不予支付的范围。

国家法律法规和党中央、国务院规定基本医疗保险和补充医疗保险不予支付的,或已有其他保障制度、经费渠道安排解决的医疗服务和项目。

四、组织实施

(一)自觉提高站位,统筹推进相关工作。

各地要深入贯彻落实党中央、国务院决策部署,深刻认识建立医疗保障待遇清单管理制度的重要意义,自觉提高站位,切实加强领导,健全工作机制。要夯实主体责任,加强统筹协调,严格按照中央统一部署,扎实推进医疗保障待遇清单管理制度贯彻落实,逐步实现政策纵向统一、待遇横向均衡,确保各统筹地区基金运行安全和医疗保障制度可持续发展。

(二)妥善处理有关政策,做好衔接过渡。

按照杜绝增量、规范存量的要求,各地原则上不得出台超出清单授权范围的政策措施。对以往出台的与清单不相符的政策措施,由省级人民政府负总责,政策出台部门具体牵头,原则上在3年内完成清理规范,并同国家政策衔接。对现有特定人群保障政策,可在与国家医疗保障行政部门和财政部充分沟通后,适当延长过渡期,逐步归并到国家统一的政策框架中。要确保政策平稳过渡、待遇平稳接续,维护社会和谐稳定。建立健全适应清单管理制度运行需要的中央对省级和省级对统筹地区的追责问责机制、奖励惩处办法等,对执行不坚决、不彻底、不到位的,督促纠正,追责问责。

(三)建立重大决策请示报告制度,加强沟通协调。

要建立健全重大决策、重大问题、重要事项请示报告制度,畅通沟通协商渠道。对经济社会发展过程中产生的新情况、新问题,中央已明确改革方向、地方须因地制宜探索的新机制、新办法,各地要按程序请示报告。对于发生突发性重大情况时确有必要突破国家清单限定的应急措施等特殊情况,各地要及时向国务院医疗保障行政部门和财政部报告。地方病保障和藏药、蒙药、维药等民族药纳入医保药品目录等特殊政策措施,以及基本医保省级统筹等重大政策调整,各省要在向国务院医疗保障行政部门和财政部报告后,按规定推进。

(四)加大宣传力度,及时回应群众关切。

各地要做好医疗保障政策解读和服务宣传,及时回应社会关切。要正确引导社会预期,充分调动各方支持医疗保障事业发展的积极性和主动性,凝聚社会共识、汇聚改革动力。进行重大政策调整时,要提前做好风险评估,制定舆论引导和应对预案,营造良好的社会氛围。

意见从印发之日起执行。凡与本意见规定不符的,参照本意见规定执行。

附件:医疗保障待遇清单(2019年版)

附件

医疗保障待遇清单(2019年版)

一、基本制度

(一)基本医疗保险制度。

1.职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”):为职工提供基本医疗保障的制度安排。

2.城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”):为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。

(二)补充医疗保险制度。

1.城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”):对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

2.职工大额医疗费用补助(含部分省份的职工大病保险):解决参保职工在职工医保支付最高限额以上的政策范围内医疗费用。

3.公务员医疗补助参照清单管理。企业事业单位补充医疗保险等暂不纳入清单管理。

(三)医疗救助制度。

1.对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助。

2.对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后,个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。

二、基本政策框架

(一)基本参保政策。

1.参保范围。

1.1.职工医保:覆盖所有用人单位职工,无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。

1.2.居民医保:覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。

2.医疗救助资助参保人员范围。

2.1.全额补贴人员范围:特困人员。

2.2.定额补贴人员范围:城乡低保对象、农村建档立卡贫困人口、贫困重度残疾人。

具体资助办法由县级以上地方人民政府根据本地经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况等因素研究制定。

(二)基本筹资政策。

1.筹资渠道。

1.1.职工医保:职工由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

1.2.居民医保:个人缴费和政府补助相结合。

1.3.医疗救助:通过政府补助和社会捐助等多渠道。

2.缴费基数。

职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额,个人缴费基数为本人工资收入。各省以本省城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算的全口径城镇单位就业人员平均工资(以下简称“职工平均工资”),核定个人缴费基数上下限。

3.筹资基本标准。

3.1.职工医保的单位缴费率:职工工资总额的6%左右。

3.2.职工缴费率:本人工资收入的2%。

(三)基本待遇支付政策。

各地因地制宜,在国家规定范围内制定住院和门诊起付标准、支付比例和最高支付限额。不得自行制定个人或家庭账户政策。

1.住院待遇支付政策。

1.1起付标准:职工医保的起付标准原则上不高于统筹地区年职工平均工资的10%。不同级别医疗机构适当拉开差距。大病保险的起付标准原则上不高于统筹地区居民年人均可支配收入的50%。

1.2.支付比例:对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用,职工医保总体支付比例不低于80%,居民医保总体支付比例不低于70%,不同级别医疗机构适当拉开差距(总体支付比例=统筹地区基金支付金额/政策范围内医疗费用)。大病保险支付比例不低于60%。

1.3.基金最高支付限额:职工医保的最高支付限额原则上不低于当地职工年平均工资的6倍。居民医保的最高支付限额原则上不低于统筹地区居民人均可支配收入的6倍。逐步取消大病保险的最高支付限额。

2.门诊待遇支付政策。

2.1.支付比例:对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用,职工医保实行门诊费用统筹的地区政策范围内支付比例不低于50%,居民医保门诊费用统筹在基层医疗卫生机构的支付比例不低于50%。

2.2.门诊慢特病等特殊支付政策:把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等需要长期门诊治疗但达不到住院标准的特殊疾病,以及日间手术等在门诊开展比住院更经济方便的部分医疗服务,可参照住院制定相应的管理和支付办法。

3.倾斜政策。

3.1.大病保险倾斜政策:对建档立卡贫困人口,大病保险起付标准降低50%,支付比例提高5个百分点,逐步提高并取消最高支付限额。

3.2.医疗救助倾斜政策:建档立卡贫困人口在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用,对经基本医疗保险、大病保险和其他保障措施报销后的个人负担部分,在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助。对确有困难的,加大救助力度。有条件的地区,可在确保医疗救助资金运行平稳情况下,合理提高年度救助限额。

3.3.通过基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度等,将现行标准下的农村因病致贫返贫人口个人自付医疗费用控制在可承受范围内。

三、支付项目

基本医疗保险按照国家基本医疗保险药品目录和《基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围》及相应标准执行。补充医疗保险参照政策范围内费用范围执行。

四、不予支付的费用

1.应当从工伤保险基金中支付的。

2.应当由第三人负担的。

3.应当由公共卫生负担的。

4.在境外就医的。

5.体育健身、养生保健消费、健康体检。

6.不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的。(国家另有规定的除外)

7.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

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