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复发性流产:免疫疗法或只是安慰剂

2017/02/11 来源:妇产时间/梧桐
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导读
复发性流产(RSA)病因复杂多样且缺乏特异性临床表现,病因主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。虽然今天听到了很多次主动免疫,但是主动免疫的概念具体是什么呢?


复发性流产(RSA)病因复杂多样且缺乏特异性临床表现,病因主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。

对于主动免疫一直存在诸多争议,今天妇产君和多个妇产科医生进行了探讨,有的妇产科医生说他们医院开展了淋巴细胞主动免疫治疗这项技术,但是证明没有啥效果,有的妇产科医生说我们医院开展了,效果很好,当然,也有妇产科医生说,我们老大认为这项技术没啥效果,所以没有开展.......那么你们医院是什么情况呢?

主动免疫是种啥技术?

虽然今天听到了很多次主动免疫,但是主动免疫的概念具体是什么呢?

淋巴细胞主动免疫治疗主要是利用丈夫或健康的第三者淋巴细胞注射给女性后,刺激女性免疫系统,从而防止胚胎父系抗原被母体免疫系统识别和杀伤,使胚胎得到保护并生长发育归。并且通过反复刺激女性的免疫系统,提高其免疫记忆有利于下次妊娠的成功。

主动免疫有什么风险?

说到风险的话,应该先了解一下操作方法。

2016 年《实用妇产科学》杂志发布了一篇关于主动免疫的文章,给出的方法是:抽取患者丈夫或与女方没有血缘关系的第三方男性肘静脉血,离心取淋巴细胞层制成淋巴悬液,于患者双侧前臂各分 3 个点皮下注射淋巴悬液。孕前治疗 2 次后,如未受孕再重复施免疫治疗。妊娠试验阳性确诊早孕后行孕后免疫治疗 2~3 次,每次间隔 2~3 周。

需要注射另外一方的淋巴细胞,也就是至少要承担血液制品的风险了,如过敏,交叉感染等等。至于对后代有没有影响,有研究称会增加极少数新生儿血小板减少的风险,但是需要更多研究证明。

主动免疫的意义有多大?

既然冒着这么大的风险,就应该有相应的获益。那是不是主动免疫之后,妊娠成功率就能明显提高呢?事实并非如此。

1981 年,Taylor 受到同种异体肾移植中「免疫耐受」的启发,在 The Lancet 刊文,首次对 URPL 患者使用了淋巴细胞免疫疗法(LIT),有三位患者产下正常的婴儿,一位患者早产。自此,LIT 开始得以推广。

丁香诊所妇产科医学总监田吉顺医生曾经撰文《一些与复发性流产相关的过度医疗》,对复发性流产的主动免疫进行了总结。

1999 年,Ober 等人同样也在 The Lancet 发文,他们做的一项大型安慰剂对照试验发现,外周血单个核细胞移植并不能提高妊娠的成功率。

2011 年,英国皇家妇产科学会(RCOG)发表指南认为,淋巴细胞免疫疗法,以及静脉注射丙种球蛋白等免疫疗法,都不能显著提高复发性流产患者的活产率,因此,不建议对复发性流产患者常规进行免疫治疗。

2014 年,国际权威二级数据库 Cochrane 图书馆的一项系统评价认为,各种形式的免疫疗法(包括外周血细胞、第三方供体淋巴细胞、滋养层膜输注或免疫球蛋白),与安慰剂相比,都没有明显的获益。

和 Cochrane 图书馆齐名的二级数据库 UpToDate,被誉为循证医学的少林和武当。UpToDate 中,最后更新于 2017 年 1 月 20 日的相关条目中也明确指出:「Systematic reviews have consistently found no beneficial effect of immunotherapy for treatment of RPL.」consistently found 是非常强烈的一个用词。

国内证据怎么看呢?

2016 年 1 月中华医学会妇产科学分会产科学组发布的《复发性流产诊治的专家共识》提到,目前对 LIT 或静脉注射丙种球蛋白治疗仍有较大争议,但仍有临床实践证明,免疫治疗对预防早期 RSA 有一定疗效,对于已经排除各种明确致病因素,考虑存在各种同种免疫功能紊乱的不明原因 RSA 患者,尤其是封闭抗体阴性及 NK 细胞数量及活性升高者,给予 LIT 或静脉注射丙种球蛋白仍可作为一种治疗手段。简单来说,就是排除了各种可能因素之后,才考虑这种方案。

看完了以上这些证据之后,回到开头的问题,淋巴细胞免疫治疗,该何去何从呢?

编辑:高瑞秋

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