两保合一,“可报销药品”究竟如何扩容?
健识局 · 2016/11/01
10月25日,人社部召开新闻发布会,两保合一再次成为关注的焦点。人社部新闻发言人李忠表示,目前三分之二省新农合和城乡居民基本医疗保险制度统一(即两保合一),其他的省也在做相应的规划,加快这项工作。


10月25日,人社部召开新闻发布会,两保合一再次成为关注的焦点。人社部新闻发言人李忠表示,目前三分之二省新农合和城乡居民基本医疗保险制度统一(即两保合一),其他的省也在做相应的规划,加快这项工作。

来源:中央政府门户网站

2016年1月,国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》表示要整合城市居民基本医疗保险(城镇居民医保)和新型农村合作医疗(新农合),建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,即“两保合一”。

“统一医保目录”是整合“两保合一”基本制度政策的关键。统一医保目录,对患者来说是报销的品种增加,对于药企而言,那是自己产品直接进入广大农村市场了,明晃晃的真金白银。不少药企卷起袖子准备为扩大医药销量而战了。

但是,药企,真的能迎来市场扩容吗?健识君认为,要真正落地,必须要过两道关。

统一医保目录,会是1+1=2吗?

根据《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,各省(区、市)统一医保目录需要考虑:一国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定;二遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则;三、在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上整合;四适当考虑参保人员需求变化;五目录种类基本齐全、结构总体合理。

对于“两保合一”药品数量,国务院认为应有增有减、有控有扩,实行分级管理、动态调整。这意味“两保合一”的目录并不一定是简单的“1+1=2”。

回顾已经执行省份的数据,2012年底已开始“两保合一”的广东省,农村居民可以报销的药品由整合前的1083种扩大到2450种;同样是2012年执行“两保合一”的宁夏回族自治区从918种扩大到2100种;过去在山东省参加新农合的农村居民只有1100种药品可以报销,而2014年9月整合后的医保目录达到2400种药品,扩充了一倍有余。

山东农村用药医保报销范围扩至2400种(来源:鲁网)

2017年准备开始执行的省份,目录也会扩容,根据人社报道,内蒙古自治区也由原来的1988种扩大到2600多种。河北省原有新农合目录仅1300余种药品,城镇居民医保目录2400余种药品,整合后的城乡居民医保用药目录有望扩充到2600余种药品,诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录更加宽泛。

天津样本,动态调控医保目录

在两保合一的省份中,天津市做法非常有特色。

首先,天津市医保目录实行动态调整,有增加也有删除。其次,天津市执行医保药品准入制度,必须列入异名库才意味着该商品名药品可获得报销,通用名在医保目录不意味着其下所有商品名都会列入异名库。

2009年版医保目录公布后,天津在2010年度对异名库信息进行了调整,按照目录名本应增加药品566个,其中西药269个,中成药297个。然而实际执行时天津对国家医保药品目录新增品种实行了异名对应,最终该市医保药品异名库信息条目来自于2009年版国家医保药品目录的品种新增了381条,其中西药307条,中成药74条。

2013年9月,天津药品编码库的网上申报到2014年9月份异名库部分的药品开始上线运行时,天津还对医保异名库内的产品进行调整,包括了不符合社区用药有关政策而删除的品规21个。

陕西特例:卫计委主管两保合一

唯一个属于省卫计委管理“两保合一”的陕西省,根据不同的医疗机构采取不同的报销方式。镇村两级新农合报销药品继续执行新农合原有报销要求,包括《新农合基层用药目录》《国家基本药物目录》《陕西省基本药物增补目录》。

按照基本药物政策,允许镇村卫生服务机构分别使用30%、20%的非基本药物,纳入新农合报销范围。县级及以上医疗机构新农合报销药品,则继续执行《陕西省基本医疗保险、工伤和生育保险药品目录(2010年版)》,新农合报销药品随上述目录调整对应调整。这表示陕西省“两保合一”的并轨,城乡药品目录一体化的进程并非能够一步到位。

销售扩容,三个前提条件

综上,要迎来利好,首先还是要先挤进两保合一的目录去才行。千辛万苦挤入调整后的目录,第二道关来了:能在医院销售。2009年,国家医保目录进行了调整,但是,从长远看,利好落地至少是两年的时间。

识敏信息跟踪个别产品的市场趋势发现,医保扩容需要三个条件:

第一是省份开始招标且招标范围包括该产品,进入了目录,但是卫计委没招标,只能干等。

第二是省份的医保招标制度的实施,这涉及两方面,一是各省的医保增补或调整目录公布的时间,一是各省医保报销执行的时间点。值得注意的是各省的医保增补与调整在地级市未必能获得执行,县(区)可能根据自身的财政条件而对报销目录有所缩减。

第三是医院覆盖和采购,市场扩容最终还是在医院覆盖率和医院采购数量上体现,仅仅靠进入医保目录是难以获得政策红利的,最终还要看企业的产品运营执行力。

“两保合一”,将影响全国医保目录?

2016年7月22日,人社部透露了将于今年内完成医保目录调整工作,两月后,9月30日人社部又公告了《国家医保目录调整工作方案的征求意见稿》。意见稿指出,地方省级增补目录列入多的将列入重点考虑范围。此外,医保药品目录动态调整机制也准备建立,这除了利好国内企业刚刚拿到新的批准文号的产品,也利好在地方省级增补目录较多的产品。

国家医保目录分为国家医保和地方医保,如果医保目录外品种能够借两保合一的机会进入地方目录,那么,按照以往的经验,进入9个或者10个省份以上医保目录的话,就很有可能进入国家两保合一的目录。

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