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撬动医改的新支点其实就在这里,关键在于用不用、怎么用

2016/07/06 来源: HealthBang
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导读
在公立医院改革滞后、医药价格新体系尚未形成的情况下,医保已完成全民覆盖,其参保者代理人的地位已经逐步确立。就此而言,医保理应在“三医联动”中担任着“开路先锋”的重任。


作者|曹凯 相惠莲 鲁伟

实施近七年、累计财政投入数万亿元,“新医改”仍未能建立起对医疗系统的有效治理。医疗服务各方利益主体困局仍在:医患矛盾尖锐、患者依旧“看病难”“看病贵”、公立医院趋向逐利主体、医保基金“穿底”风险增大,支出不断增加,却未得到参保人的“好评”。

“十三五”规划纲要明确“深化医药卫生体制改革”要实行医疗、医保、医药联动,即“三医联动”。在公立医院改革滞后、医药价格新体系尚未形成的情况下,医保先行一步,完成全民覆盖,其参保者代理人的地位确立。

就此而言,医保在“三医联动”中担任着“开路先锋”的重任,业内称之为“三医联动,医保先行”。作为付费方,医保能够通过购买高质量医疗服务,控制医疗费用上涨:同时通过“购买”形成竞争环境,倒逼医疗机构进行管理体制改革,促其提高效率和质量,当然,目前的医保尚难堪重任,首先是难控医疗费用的不合理增长,多地医保基金收不抵支;其次是医保管理机构监管不力,基金跑冒滴漏严重;第三是“总额预付”为主的支付方式简单粗放,缺乏对医疗行为的科学评价;第四是管办不分的行政化管理模式影响基金安全。

随着医保重要性的提升,管理压力越来越大,整体制度亟待变革。

2016年6月,按照国务院部署,全国多地都将密集出台文件,最终决定城乡居民医保整合的方向,由人社部统管医保几成定局,延续多多年的争议终于暂告段落。

但城乡医保整合,只是下一步医保改革的开端。

2009年新医改启动以来,“全民医保”的目标基本实现。在医疗资源配置高度失衡的情况下,医保制度让绝大部分人享受到低端医疗保障服务。

不过,随着经济发展,社会诉求的多元化给医保制度的长期可持续性带来压力,退休职工缴费提议遭遇民意反弹,支付方式改革在公立医院与医保部门的博弈中显得困难重重。

下一程该如何走,才能缓冲经济社会转型期的矛盾?

▍“穿底”风险未减

1998年至2014年间,中国为十几亿入口建立了基本医疗保险制度,城镇职工实现了从公费医疗向社会医疗保险的转型。

这一堪称世界最快的医疗保障建设,一方面极大地造福于民,另一方面整个体系也面临可持续压力。

在近期的一次内部会议上,人社部医保司司长陈金甫指出,医保面临两方面风险:

一方面,中国经济整体下行,居民收入增长减速,医保基金的收入增长势必同步下滑,甚至逐渐“绑定下行的GDP增速”。

2012年至2014年,城镇基本医疗保险基金的收入增长陷入三年连跌,增幅为别为25.1%、18.9%、1 7.4%;同期,医保基金支出增长分别为25. 3%、22. 7%.19.6%,连续三年大于收入增长。

人社部最新数据显示,2015年医保基金收入增长也仅为1 5.5%,持续下跌趋势明确。经济下行大趋势下,全民参保局面基本形成,医保基金扩面征缴已然触碰到天花板。

另一方面,“医疗消费快速增长造成医保收支不平衡,而且这种增长还会持续一段时间”。

这种高速增长主要来源于以下几个因素刺激:第一是人口老龄化正在逼近,老年人口医疗费用支出会不断攀升。2014年国内60岁以上出院患者依然占据出院患者数35.6%。这一数字随着老龄化提高还要持续增加。

第二是中国医疗保障水平提升还有空间,医疗保险基金实际支付水平并不高,患者自付压力依然比较大;而且大量专利药品和新兴医疗技术并未进入医保支付范围。

卫生部门统计数据显示,2014年全国卫生总费用接近3.54万亿元,个人卫生支出超过1.17万亿元,占比依然超出33% 。这其中又以大病患者的自付压力更大。

近期国家药品谈判结果虽然只涉及3种药品,但是业界认为谈判已经给专利药品和高价医疗耗材进入医保报销范围建立起新的机制。

第三是药品、耗材、检查费用占总医疗费用的比例过高,医疗机构广泛存在“多开药、多做检查”的浪费行为。

掌管医保基金的官员亦不讳言,“基金存在长期可持续性风险”。尽管2015年中国城镇基本医保基金结余高达8000亿元以上,但部分地区的医保基金已经出现当期赤字或累计赤字。

人社部社会保险事业管理中心副主任黄华波近期撰文指出,2014年,湖北、贵州、重庆职工医保的当期结余为负,185个统筹地区当期结余为负,42个统筹地区累计结余为负。居民医保方面,浙江、云南、西藏、青海等省当期结余为负,137个统筹地区当期结余为负。

有人社部门官员指出,医保基金长期可持续风险峰值可能在“十三五“”十四五’期间出现。

▍控费不易

“开源’艰难,’节流’成为现实选择.管理基金的医保部门和提供医疗服务的医院,双方的弈评势必会更加激烈。

近期长沙发生的拒收医保患者事件是鲜明一例。

56岁的长沙市民周奇患有直肠癌,此时一直在长沙市的湘雅二医院做化疗,医院给他报销了前五次化疗的费用.但当他今年4月想做第六次化疗时,被告知,医院不会再给他报销。

不仅仅是周奇,4月以来,众多持有长沙市医保卡的患者前往湘雅二医院看病时,被告知不能报销。

除了湘雅二院,湘雅一院和湘雅三院一度也曾“拒收”长沙市的医保患者。此后,长沙市人社部门采取措施,一方面加快协调医院,希望恢复正常就医秩序;另一方面患者如果需要住院,可以先到医保部门的医疗监管科备案,再去住院。至5月底,湘雅一院和湘雅三院方才恢复接收医保患者。

医保部门跟一些大型医院之间尽管长期都存在博弈,但是一般会在事态恶化之前尽力协调,把争议放在台面下。此次湘雅系统医院拒收医保患者,主动将其与医保部门的矛盾公开化,部分暴露出中国医保制度困境。

据湖南媒体报道,截至2015年底,湖南省医保局、异地联网医保和长沙市医保局离休医保三个医保部门共拖欠湘雅系统三家医院统筹基金高达4.62亿元。

跟全国很多地方一样,湖南省内医保对患者住院报销费用的结算模式是垫付制,即病人住院所产生的医保部分费用先由医院垫付,然后再向医保部门申报。长沙市医保审核回款的时间长达三个月,异地联网医保汇款时间长达六个月,这大大增加了医院资金周转的压力。

同时,长沙医保部门负责人则回应说:湖南省医保普遍按项目付费为主的支付方式,“容易产生诱导需求和过度医疗服务”,医保机构处于被动付费地位,需要投入大量精力和时间对服务项目、费用进行审核。

所谓按项目付费,是将疾病诊疗流程拆分为不同服务项目,医生每提供其中一项服务项目.医保就相应按照比例付费。

长期以来,中国医保支付采取按项目付费和垫付制。物价部门会同医院,把医疗服务分解为数以千计的服务项目,对每个项目确定价格;医保部门再提出不同项目的报销标准。患者就诊时仅支付个人自付部分,医保赔付费用由医院先行垫付。

按项目付费操作简单,但有一个公认的缺点:医务人员有动力多开药,多做检查,提供更多诊疗服务项目,以获取更多利润。

为了避免这样的情况发生,在服务项目付费时代,每个患者每份医保支付单据,医保部门都需要进行逐项核对,细到每个项目、每个药品,都不能遗漏。中国门急诊人次已然超过70亿次,单靠人工,要想快速审结,几乎是不可能完成的任务。

在各地的医保经办机构中,最大的部门就是审核部门,一旦忙起来甚至连其他部门的同事都要来帮忙。

每年的三四月份是长沙当地医保部门跟医院签订新一年度医保协议的时间,矛盾一触即发。于是,长沙医疗水平最高、地位最强势的湘雅系医院发难,指责医保部门审核结算速度太慢,占用了医院大量流动资金,且付费不合理。

双方的博弈过程中,患者不幸成为谈判的筹码。

▍“双医”拉锯战

发生在长沙的拒收医保病人事件并不是孤例,它折射出当下医保基金管理的困境。

因为舆论的介入,长沙市医保部门和湘雅医院感受到压力,矛盾暂时平息。实际上,一直以来,医保部门抱怨医院太强势,自己只是跟着患者后面付钱;医院则认为医保为了控费过分干涉自己的医疗行为,竞争大于合作的尴尬局面已形成多年。这种拉锯日久的争论,跟中国医疗市场环境畸形有关。

现实情况是,初级诊疗体系弱,乡镇卫生院、卫生服务中心、私营诊所发展缓慢;大型公立医院在医疗服务市场持续走强。中国的公立医院不仅提供初级诊疗,还要提供专科服务,在医疗服务供给上“大小通吃”。

近年,中国三级医院的诊疗人次已经超过二级医院、一级医院的总和。国家卫生计生委数据显示,2015年1月至4月,三级医院诊疗人次超过4.5亿人次,二级医院和一级医院总和还不到4.3亿。

按照医疗保险制度设计,原本希望医保询价购买服务,与医院通过询价谈判达成合作。医保支付方式选择只是谈判的副产品。然而大型医院在医疗市场上一枝独秀,吸聚大量医保资源,无法形成谈判格局,供需平衡被打破,演变为典型的卖方市场。

中国社科院经济所副所长朱恒鹏指出,中国的医院、医保都由行政主导,双方不是平等的市场主体,都没有选择权:对于医保来说,离开公立医院,基本没有服务提供方;对于公立医院来说,离开医保部门,还真找不到如此大的付费方。

因此,医保部门不得不采取比较保守的基金管理方式,以保证基金安全。

首先是要保证基金的持续运行,医保部门通过留存相当的结余,即不少于六到九个月的支付能力,剩余基金才是可分配的资源。其次,随着总额预付推广,医保部门对医院额度增长硬性规定比例。第三,尽管医保谈判提倡多年,实际上还是医保部门根据管理红线和原则进行内部分配,然后把额度下发给各家医院。

2012年底,总额控制由人社部、财政部等出台意见推向全国。全国85%的统筹地区已目前采用这一方式管理基金。在按项目付费基础上,医保部门给医院制定年度医保预算总额:医院提供的服务再多,超过预算总额部分就不再支付,类似于不改变单价基础上要求医院在总价上“打折”。

这一举措自然让医院不满。北京医保部门人士表示,尽管总额控制容易导致医院层层分解费用,但是从医保基金管理来说,还是当下最好用的手段,起码能保持医保基金处于安全线之上。

正是因为医保基金管理谨慎,跟很多地区一样,长沙医保一方面拖欠医院费用,一方面却守着大量医保结余。2015年三季度,长沙市职工基本医疗保险基金累计结余多达79.07亿元,仅个人账户中就沉淀52.37亿元;城乡居民基本医疗保险基金历年累计结存9.29亿

▍寻找新支付方式

在快速增长的医疗市场中,只是一味强硬地控费,显然不能适应现实需求。各地已意识到这一问题,并试图加以改变。

仍以长沙为例,2016年2月,长沙市推出“基本医疗保险付费总额控制”改革,希望改变过去按项目付费为主的支付方式,改变垫付制结算方式,改变医保基金分配的游戏规则。

长沙医保想用按病种打包付费取代按项目付费,即每种疾病在一定时期按照一个固定费用来打包支付,相对固定,再辅以“病种分值”进行动态调整。

一些专家指出,长沙的病种打包部分模仿发达国家现在主流的支付方式DRGs。DRGs根据患者的年龄、疾病诊断、合并症并发症等多个因素,将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者分入若干诊断组;再对病例按组别定额付费,整体上还是按医疗服务量付费,但具有一定控费功能。

在实施按病种付费的同时,总额控制也同时引进。医保在年初根据历史财务数据暂时给医院确定本年度医保预算总额,年终再进行结算;而且,医保根据预算总额,预付部分基金给医院,作为流动资金。

全新的游戏规则引发医院反弹,此可谓湘雅系统医院拒收病人的深层缘由。

一些行业专家指出,医保支付改革成功需要公立医院改革的同步推进,以及医疗整体环境的配合,否则每一个支付方式的缺点都会在实践中被放大,变得无所适从。

DRGs的支付方式此前在北京、大连等多地皆有尝试。已在国际经验中得到验证的DRGs,在中国部分地区出现走样。医保部门费用评估审核方法本应针对整个诊疗过程中的全部费用,包括医保不报销的部分,才能真正限制医院过度诊疗,控制不合理费用。但国内部分DRGs试点地区只折算医保报销的费用,控费效果大打折扣。

此外,由于DRGs量化指标较多,部分地区慢慢把DRGs管理指标跟院长的绩效考核挂钩。医院管理者不得不也把考核指标层层分解,将之与医生绩效收入挂钩。

面对考核,部分医生则会以“创造病例”的方法来应对DRGs。医生可以在填写病历时把低难度的诊断填成高难度诊断,比如把简单的眼科疾病填成神经科疾病,让诊疗进入付费更高的分组。

北医三院医保办主任胡牧一直致力于研究DRGs,量化指标考核与收入简单挂钩的局面让他感到焦虑。

一名北京市医保系统人士也无奈地指出,采用DRGs付费暂时难度太大;总额预付虽有缺点,但相对简单奏效,有益于基金安全。

人社部原副部长胡晓义在接受媒体采访时也指出,尽管DRGs具有独特优势,现阶段只能因地制宜,采取多种方式并行的复合管控模式,首要任务是控制医保总额底线。

现实的困境是医生、药商、患者都没有控费意愿;医保经办人员因为行政管理职责有控费责任,但既不是利益主体,也没有内在激励,实质上是无人对医保基金负责。

支付方式改革无法一蹴而就。近年来,人社部门开始注重医保信息化和医保智能审核,希望将医保信息系统逐步接入医院,逐渐取代过去人工审核医保单据为主的工作模式,强化医保报销单据审核,查漏补缺。

▍制度调整缓进

支付方式改革短期难以推进。除此之外,医保还面临诸多具体沉疴,如制度分割造成不公、异地就医报销困难、个人账户利用率不佳等。

针对这些问题,研究人士曾提出城乡居民医保整合、完善个人账户、退休缴纳医保等解决方案,旨在完善现有医保制度,但在形成政策的过程中被长期拖延。

2015年前后,“研究退休职工缴纳医保”在沸腾的民意前陷入沉默,未纳入近期的各类规划文件中。

近期落地的是城乡居民医保整合的政策,这一议题至少可以追溯到2007年,国务院当时就提出了鼓励整合的方针。

中国的基本医保制度被区隔为城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三个险种,前两者由人社部门管理,新农合则由卫生部门管理,造成了重复参保等一系列问题。

各地在整合的探索中陷入模式之争:一些地方人社部门接管新农合,甚至把城镇居民医保和新农合融合为一个制度,成为“大保障模式”;部分地区的卫生部门接管三大险种,既管医院,又管医保,即“大卫生”模式。

人社部门和卫生部门的意见分歧,导致城乡医保整合相持不下,遭到了业界的一致批评。2016年1月,城乡医保整合方案出台,重点强调在筹资标准、药品目录.支付水平等方面进行“政策性整合”,绕开管理部门之争,让地方自行决定。

6月底前,各地的整合方案都将落地。截至目前,前后已有12个省份明确选择“大保障模式”。

城乡医保整合延宕十年勉强落地,省级统筹的解决或将同样旷日持久。中国的三大医保在管理上长期被割裂为以千计的统筹区,新农合以县级统筹为主,城镇职工和居民医保基本实现了市级统筹,医保患者在区内转诊便利,基本经实现即时结算。

在医疗资源配置不平衡的情况下,异地就医患者日益增加,但报销比例低,手续复杂,结算速度慢。医保部门要实现异地就医即时结算,只能一家家地去与外地医院进行医保定点机构签约。而且,不同统筹区的医疗价格水平存在差异,本地医保部门普遍对外地大医院监管乏力。在这样的情况下,将统筹层级提升至省级被认为是解决问题的方案,但目前仅有宁夏、海南、青海等少数地区实行了省级统筹。

省级统筹的障碍在于,一旦省级统收统支,市县两级政府和经办机构就会放松管理,甚至更有意愿给予本地居民更多福利,放松基金风险管理,引发区域间基金分配的矛盾。陈金甫也指出,“不能单纯强调提升统支统管的层级”;“统筹层级提升依然需要分级管理,各级自求平衡,上下预算考核”。

另一个医保的难题是职工医保的个人账户。参加医保后,缴纳的大部分资金进入统筹基金,用于社会共济;小部分资金进入参保者的个人账户,属于个人权益,这在制度设计时类似于一种妥协,用于激发参保者动力。

随着时间推移,城镇职工个人账户积累越来越多。2015年底,中国城镇基本医疗保险结余超过8000亿元,其中4429亿元“沉睡”在职工医保个人账户中。目前,重庆、杭州等地允许参保者利用个人账户结余购买商业保险。厦门、镇江则探索个人账户基金承担家庭共济作用。一些地区干脆将更多基金划入统筹基金,实质上弱化个人账户。

“十三五”规划则提到利用个人账户“开展门诊统筹”。人社部官员指出,若用个人账户资金进行门诊统筹,最好的效果是撬动社区医疗的发展,但如果只是单纯投钱,被用于到大医院看门诊,“扔下去一点声音都没有”。

▍需酝酿更大力度改革

医保开始着手进行局部的自我调整,在支付方式上也正参照国际经验寻找符合自身情况的道路,试图解决城乡分割、地区分割等制度设计问题。不过,新的问题也在萌生。

现行职工医保筹资依托于企业和单位,城乡居民医保依托于户籍制度,流动性和可携带性较差。随着中国经济发展,人口流动越来越常态化,户籍制度面临着巨大冲击;小微企业和自我雇佣者越来越多,就业格局正在发生变化。朱恒鹏指出,这一系列社会变化正在冲击现行医保制度。

此外,大量流动人口在异地就业,参加职工医保意愿不足;参加异地居民医保会被户籍制度拦下,部分人群甚至没有参加户籍所在地的居民医保。

再有,职工医保征缴的难度越来越大,甚至正在流失一些参保者。中国人民大学教授郑功成近期撰文指出,山东、江苏等地的一些灵活就业人员主动地从职工医保转向福利色彩更强的居民医保制度。尽管城乡居民医保缴费低得多,但是报销待遇却与职工医保越来越接近。2014年城镇职工医保政策范围内报销比例平均为80%,而居民医保为75%,部分地区居民医保的最高支付限额甚至高于职工医保。

在这样的大背景下,朱恒鹏认为,医保制度需要更大的变革。在城乡居民医保整合基础上,他认为有必要实现“三保合一”,建立覆盖全民的“国民健康保险制度”,由政府统一补贴加个人缴费进行筹资,“全体国民一致,不涉及跨区转移,适应流动性”。在此之上,再搭建适应不同层次需求的补充医疗保项目。当前城乡居民医保已经覆盖了80%人口;20%左右的城镇职工医保不需要新的投入,可通过结构平移的办法转入。

朱恒鹏特别提到广东东莞“社会基本医疗保险”的初步探索。

东莞新的基本医保面向城镇职工、本地户籍居民及其他符合条件的居民,参保者的费率为当地社平工资的3%,分别进入住院基金和门诊基金。东莞职工和居民参加基本医保都享受政府补贴:职工有单位缴费补充,居民个人承担略多。

而且,东莞在社会基本医疗保险之外还建立了补充医疗保险,企业、村集体、个人可自行决定是否参加。

朱恒鹏还认为,新的国民健康保险需要引入社会经办,提升管理效率,实现“社会保险社会办”。

当前,医保基金依然有相当大的结余,改革还有相当大的“回旋余地”。而且,中国正处在人口结构变化和就业结构变化相对温和的时期,老龄化处于加速之前的平稳期;“若错过当前的改革时期,越到后面,面临的困难越多,改革能够使用的手段越少”。朱恒鹏强调。

此外,当下的医改陷入僵局,相当一部分来自于以公立医院构成的医疗生态环境。

由于人事薪酬制度改革迟滞,中国公立医院不少医生尽管已经长年处于半自由流动的状态,但是彻底离开公立医院的意愿不足。部分医生依然紧紧依附于公立医院,长期获得体制内外的双重利益。

而且,因为人力资源流动不充分,民营医院和社区医疗发展迟滞,医疗市场竞争淘汰局面无法形成。

如果医保回归本位,通过基金管理以及支付手段等一系列创新和改革,占据主动,令医疗市场回归理性和有序,或许可以走出现实困境。

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