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北京协和医院刘俊涛:NIPT诊疗规范解读

2015/10/07 来源:生物探索
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导读
2014年12月,卫计委发布了《高通量基因测序产前筛查与诊断技术规范(试行)》,这是我国首个NIPT规范,是卫计委在“叫停令”发出后,用了将近10个月时间反复推敲之后确定的,北京协和医院妇产科副主任、产科主任刘俊涛教授对此规范进行了专业解读。


北京协和医院妇产科副主任、产科主任刘俊涛教授

NIPT已成为行业内非常热门的话题,不过近两年来,NIPT在国内的发展可谓是历经波折。2014年2月,国家卫计委、食药监总局联合发文,叫停基因测序在临床上的应用,其中受影响最大的即是NIPT。此“叫停令”在业内引起了很大反响,甚至有人担忧基因检测临床应用遭遇了寒冬。但是从去年年底到今年年中,卫计委陆续发布高通量基因测序临床应用试点单位,人们逐渐认识到,这是国家在规范基因测序临床应用。

2014年12月,卫计委在发布第一批高通量基因测序技术临床应用试点单位名单时,附带发布了《高通量基因测序产前筛查与诊断技术规范(试行)》,这是我国首个NIPT规范,是卫计委在“叫停令”发出后,用了将近10个月时间反复推敲之后确定的,这也顺应了国际上多个国家都在发布NIPT诊疗指南的趋势。

2015年5月15日,第二届中国母胎医学大会暨母胎医学新进展培训班在北京召开,北京协和医院妇产科副主任、产科主任刘俊涛教授发表了题为《高通量基因测序产前筛查与诊断技术规范解读》的演讲,对卫计委发布的NIPT规范进行了专业解读。

规范出台背景:NIPT为产前筛查带来革命性的改变,多国出台NIPT指南

从叫停到发布规范、开放试点,可以看到国家对NIPT的重视,也从侧面上反映出NIPT本身具有的影响效应。NIPT只需抽取孕妇血液,即可检测唐氏综合征、帕陶氏综合征等胎儿遗传疾病,克服了传统产前检测技术假阳性偏高、检出率不高等弊端,一经推出,就受到孕妇和医生的广泛欢迎。刘俊涛教授表示,NIPT的引入,为产前筛查带来了革命性的改变。


NIPT是一项新技术,发展迅猛,不断有新的企业涌入市场,为了保障孕妇群体的健康,以及整个NIPT行业的健康、稳定、持续性发展,需要监管机构及时对其进行约束和管理。目前,国际上多个国家纷纷出台了NIPT指南:


值得关注的是,国际妇产科超声协会(ISUOG)2014年最新发布的指南中提到,如果NIPT结果正常,则早孕期超声NT值和母血生化指标就不用再针对T21、T18、T13进行计算,如果NIPT结果正常,就不必在“遗传超声图谱”中寻找包含指示T21的软指标,这反映出NIPT具有高度的准确性。

一些国际专业协会也发布了指导意见,根据刘俊涛教授讲解,目前发布NIPT指导意见的国际专业协会有:美国妇产科医师学会(ACOG)和美国母胎医学会(SMFM)、美国遗传学咨询协会(NSGC)、国际妇产科超声协会(ISUOG)、国际产前诊断协会(ISPD)、加拿大妇产科医师协会(SOGC)、美国医学遗传学及基因组学学院(ACMG)、意大利母胎医学协会。

刘俊涛教授:解读我国NIPT规范

鉴于国际上多个国家都发布了NIPT指南,同时也为规范我国NIPT临床应用工作,卫计委在发布第一批108家高通量基因测序试点单位的同时,发布了NIPT规范,该规范明确了NIPT的适用范围、界定了NIPT在整体产前筛查与诊断服务体系中的合理定位,规范了临床服务流程和质量控制,有助于提高国内NIPT的服务质量和管理水平。刘俊涛教授结合临床应用实践,对其进行了专业解读。

第一部分 适用范围

一、适用目标疾病

规范原文:根据目前技术发展水平,高通量基因测序技术在产前筛查与诊断领域适用的目标疾病为常见胎儿染色体非整倍体异常(即 21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征)。

解读:21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征是目前最常见的三大染色体疾病,会引起流产和新生儿死亡。相比于其他染色体疾病,这三类疾病的发文数最多。用NIPT检测这三类染色体非整倍体异常,是有充分、科学的临床数据支持的。


二、适用时间

规范原文:高通量基因测序产前筛查与诊断时间应当为 12+0-26+6周,最佳检测时间应当为 12+0-22+6周。

解读:NIPT检测孕妇血液中的胎儿游离DNA并不是来自胎儿本身,而是来自于胎盘。胎盘来源的DNA片段含量与孕周密切相关,当游离DNA的含量低于4%时,NIPT检测可能失败或出现假阴性,因此要求孕周大于12周,这样DNA含量可充分达到检测要求。另外,要求孕周小于26周,主要目的是若NIPT检测呈阳性,可预留充分时间进行产前诊断以确诊。

三、受检人群

适用人群 规范原文:

(一)血清学筛查、影像学检查显示为常见染色体非整倍体临界风险(即 1/1000≤唐氏综合征风险值<1/270,1/1000≤18三体综合征风险值<1/350)的孕妇。

(二)有介入性产前诊断禁忌证者(先兆流产、发热、有出血倾向、感染未愈等)。

(三)就诊时,患者为孕 20+6周以上,错过血清学筛查最佳时间,或错过常规产前诊断时机,但要求降低 21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征风险的孕妇。

解读:基于对受检人群进行分类的必要,临床医生必须了解以下事项:


NIPT的临床数据显示,T21临界风险孕妇中,T21阳性率约0.48%,远高于T21在新生儿中的阳性率(1/600-1/800)。将临界风险人群纳入NIPT适用人群,对孕妇具有很好的收益,对出生缺陷的防控也具有积极的意义。

一些有先兆流产、发热、有出血倾向、感染未愈情况的患者,他们对介入性产前诊断有一定的禁忌,NIPT只需抽取孕妇外周血,可以让这些患者避开介入性诊断,不受禁忌症影响。

有些孕妇怀孕20+6周以上,错过了血清学筛查最佳时间,或错过了常规产前诊断时机,可以进行NIPT检测,这说明NIPT较血清学筛查和羊膜腔穿刺的孕周范围更广。

慎用人群 规范原文:

有以下几种情形的孕妇属于慎用人群,即在该人群中本检测的筛查效果较适用人群有一定程度下降,即筛查的检出率下降,假阳性及假阴性率上升,或已符合介入性产前诊断的指征,知情后拒绝直接选择介入性产前诊断的孕妇。包括:

(一)产前筛查高风险,预产期年龄≥35 岁的高龄孕妇,以及有其他直接产前诊断指征的孕妇。

(二)孕周<12 周的孕妇。

(三)高体重(体重>100 千克)孕妇。

(四)通过体外受精-胚胎移植(以下简称 IVF-ET)方式受孕的孕妇。

(五)双胎妊娠的孕妇。

(六)合并恶性肿瘤的孕妇。

解读:

随着环境污染及生育年龄的延后,高龄孕妇越来越多。研究显示,高危及高龄孕妇怀有染色体非整倍体与其他染色体疾病的风险显著升高。NIPT临床数据显示,高龄孕妇中三大染色体非整倍体阳性率约1.36%,高风险孕妇中三大染色体非整倍体阳性率约0.94%。在NIPT技术出现前,高危及高龄孕妇只能选择介入性产前诊断。医生需要注意的是,本次规范将此部分人群归入慎用人群,此部分人群在知情后拒绝选择介入性产前诊断,在NIPT检测前医生必须充分告知孕妇其风险。

对于孕周小于12周时,北京协和医院曾开展过NIPT早孕期临床研究,结果发现,12孕周前,约5%的孕妇胎儿游离DNA含量低于NIPT检测的最低限4%,因此小于12孕周,NIPT检测存在假阴性风险。

高体重孕妇作为慎用人群,是因为她们血浆中的胎儿游离DNA含量偏低。高体重孕妇怀孕后,血液循环系统会增大,这进一步稀释了血浆中的胎儿游离DNA,同时她们血液中相对增多凋亡的脂肪细胞,增加了血浆中母亲游离DNA的含量,从而导致样本中胎儿游离DNA含量降低,一旦其含量降低到最低极限水平4%,就存在假阴性风险。

通过体外受精-胚胎移植方式受孕的孕妇,她们的妊娠情况比较复杂,容易出现双胎/多胎妊娠、“双胎一胎消失综合征”等情况,NIPT结果将可能不准确。

双胎妊娠的孕妇情况比较复杂。双胎分为同卵双胎和异卵双胎,对于同卵双胎,NIPT的检测等同于单胎。对于异卵双胎,如果一胎为正常胎儿,一胎为染色体非整倍体高风险胎儿时,虽然总体血浆胎儿游离DNA含量上升,但单个胎儿的游离DNA含量却是相对降低的,大约10-15%的双胎胎儿游离DNA含量低于4%,存在假阴性风险。如果双胎中有一胎发生早期流产,残留的胎儿游离DNA会干扰检测,导致结果不准确。

对于患有恶性肿瘤的孕妇,NIPT检测可能会出现假阳性。因为恶性肿瘤细胞的染色体和基因组多会发生变异,可能肿瘤本身即含有T21、T18或T13的异常细胞,细胞凋亡后释放异常的基因组DNA进入母体血浆,这些都会导致NIPT检测出现假阳性。

不适用人群 规范原文:

(一)染色体异常胎儿分娩史,夫妇一方有明确染色体异常的孕妇。

(二)孕妇 1 年内接受过异体输血、移植手术、细胞治疗或接受过免疫治疗等对高通量基因测序产前筛查与诊断结果将造成干扰的。

(三)胎儿影像学检查怀疑胎儿有微缺失微重复综合征或其他染色体异常可能的。

(四)各种基因病的高风险人群。

解读:

染色体异常胎儿分娩史,夫妇一方有染色体异常的夫妇,均有明确介入性产前诊断指征,应直接进行介入性产前诊断。

孕妇 1 年内接受过异体输血、移植手术、细胞治疗或接受过免疫治疗的,有可能这些外来组织和细胞存在21三体、18三体、13三体异常,细胞凋亡后的基因组DNA进入母亲外周血浆中,检测就存在假阳性风险。

胎儿微缺失微重复综合征和其他染色体异常等疾病不在NIPT检测疾病范围内,如果影像学检测异常,应直接进行介入性产前诊断。

基因病也不在NIPT检测范围内,如果有家族遗传史的基因病高风险人群要求排除基因病风险,应酌情进行介入性产前诊断。

其他 规范原文:

(一)对未接受中孕期血清学筛查而直接进行高通量基因测序产前筛查与诊断的孕妇,应当在孕 15 周至 20+6周期间进行胎儿神经管缺陷风险评估。

(二)严禁高通量基因测序产前筛查与诊断用于非医学需要的胎儿性别鉴定。

解读:

NIPT不能做胎儿神经管缺陷筛查,因此对未接受中孕期血清学筛查而直接进行NIPT检测的孕妇,应当及早进行胎儿神经管缺陷风险评估。

随着国家二胎政策放开,高龄产妇增加,胎儿性别鉴定需求越来越多,但这是国家严令禁止的。因此,对于NIPT,国家也严禁将其用于非医学需要的胎儿性别鉴定。

第二部分 临床服务流程

临床技术程序 规范原文:

(一)凡符合适用人群标准并自愿进行此项检测的孕妇,或符合慎用人群标准但强烈要求进行此项检测的孕妇,医师应当对孕妇本人及其家属详细告知该检测的目标病种、目的、意义、准确率、风险和局限性,以及检测的种类、费用和技术流程。

(二)在孕妇充分了解以上事项后,产前诊断机构负责收集孕妇病史、签署知情同意书、采集外周血,根据检测结果,生物信息学分析,确定胎儿是否有相应非整倍体综合征高风险。

(三)医师应当对孕妇提供检测后临床咨询及高风险孕妇的后续处理,在知情同意的前提下对高风险孕妇进行产前诊断,并负责随访妊娠结局。

解读:


知情同意书签署 规范原文

(一)产前诊断机构只对已签署知情同意书,同意参加该检测的孕妇进行检测。

(二)医师在孕妇签署知情同意书时应当告知当事人以下要点:

1. 对存在产前诊断指征的孕妇建议其优先选择介入性产前诊断。

2. 告知该检测能检出的目标疾病种类。

3. 告知该检测能够达到的检出率、假阳性率,强调该检测结果不能视为产前诊断,高风险结果必须行介入性产前诊断确诊;以及低风险结果具有假阴性的可能性。

4. 告知该检测有失败的风险,可能会要求重新采血。

5. 根据知情同意书内容告知该检测的局限性。

6. 根据知情同意书内容告知影响该检测的因素。

7. 医生对病例个案认为应该说明的相关问题。

解读:


检测申请单填写 规范原文

(一)医师应当询问孕产史、孕周、胎数和已进行的其他产前检测、产前筛查或产前诊断的结果,以及询问是否进行过细胞治疗、异体输血或是否为肿瘤患者等情况。

(二)医师应当协助孕妇准确填写检测申请单上的内容,包括:孕妇姓名、出生日期、采血时体重、孕妇通讯地址和联系电话、末次月经日期、筛查孕周、早孕或中孕期血清学筛查结果等。

解读:在填写《检测申请单》时,应该询问孕产史、相关产前检测结果与可能引入外源DNA的情况,并协助孕妇准确填写相关信息,记录通讯地址与联系方式。

临床标本的采集 规范原文

(一)采用唯一编号对采血管进行编号。建议采血管采用条形码作为编号标示,该编号应当与知情同意书和送检单上的编号一致。

(二)按照无菌操作要求,采取孕妇静脉血;样本处理按试剂盒说明书要求进行。

(三)标本的贮存和运输。

1. 已分离的血浆标本运输:在 4-8℃冷藏条件,冷链运输,运输时间不得超过 4 小时;在 0 摄氏度以下的冷冻运输不应超过 72 小时。

2. 已分离的血浆标本长期保存应在-70℃,保存过程中避免反复冻融。

解读:


检测报告的审核发放 规范原文:

(一)自抽取孕妇外周血至出具检测报告的周期不应当超过 15 个工作日,其中发出因检测失败须再次采样的通知不应当长于 10 个工作日。

(二)检测报告须经由 1 名具备产前诊断临床资质的副高级以上职称医务人员审核并签发。

(三)检测报告应当以书面报告形式告知受检者,医务人员应当通知受检者或其家属获取该报告的地点和时间。

(四)报告应当包括以下信息:

1. 孕妇的姓名、年龄、孕周、末次月经时间。

2. 样本编号、样本状态、采样日期和报告日期。

3. 检测项目、检测方法。

4. 每一种目标疾病的检测值,正常参考范围。

5. 以目标疾病的低风险或高风险作为结果报告。

6. 检测者、审核者。

7. 其他相关提示。

(五)对高风险结果的孕妇,试点产前诊断机构应当尽快通过电话或短信息等方式专门通知,建议该孕妇进行后续产前诊断,并做好追踪随访。

解读:


检测后的临床咨询及高风险孕妇的后续处理 规范原文:

(一)对结果为低风险的孕妇,应当提示此检测并非最终诊断,不排除漏检的可能,且不能排除其他染色体疾病。

(二)对结果为高风险的孕妇,应当建议其进行后续介入性产前诊断;不应当仅根据本检测高风险的结果做终止妊娠的建议和处理。

(三)试点产前诊断机构应当负责高风险病例的后续临床咨询和产前诊断,临床咨询率应达 100%,产前诊断率应达 95%以上。

(四)如果存在胎儿影像学检查异常,无论该检测结果是低风险还是高风险,都应当对其进行专业的遗传咨询及后续相应诊断服务。

解读:


检测后妊娠结局的追踪随访 规范原文:

(一)试点产前诊断机构应当对所有检测高风险对象进行妊娠结局(包括后期流产、引产、早产或足月分娩等)的追踪随访,随访率应达 100%,失访率宜小于 10%。。

(二)试点产前诊断机构对于检测低风险对象妊娠结局的随访率应大于 90%,随访时限应为胎儿出生后 12 周内(建议有条件的试点产前诊断机构随访至产后 1 年)。

(三)随访内容包括:妊娠结局、胎儿或新生儿是否为21 三体综合征、18 三体综合征、13 三体综合征患儿以及其他临床诊断和/或遗传学诊断(建议有条件的产前诊断机构对后期自发流产、死胎、致死性的早产胎儿开展遗传学诊断,作为妊娠结局随访的一部分内容)。

解读:妊娠结局随访是非常重要的一步,否则开展NIPT检测的机构就无法算出假阳性率和假阴性率,因此需要对所有高风险对象进行随访,一些有条件的机构可以开展不良妊娠结局诊断研究,可将随访内容作为其中一部分。

资料与标本的保存 规范原文:

高通量基因测序产前筛查与诊断工作相关资料,包括检测送检单、知情同意书以及相关的数据信息均应当在产前诊断机构保存 3 年以上,剩余血浆样本应保存至产后 2 年以上。

解读:NIPT主要用于检测常见染色体疾病,患儿一般在3岁以内发病,如果3岁以后还未发病,患有这三类染色体疾病的可能性不大,因此将时间设为保存3年以上。

第三部分 临床质量控制

规范原文:

一、21 三体综合征检出率应不低于 99%,18 三体综合征检出率应不低于 97%,13 三体综合征检出率应不低于 90%;复合假阳性率应不高于 0.5%;复合阳性预测值应不低于 50%。

二、试点产前诊断机构应当按季度报送临床应用试点工作量及筛查结果,包括筛查检出率、假阳性率、阳性预测值和检出 21 三体综合征、18 三体综合征、13 三体综合征病例数、发生的假阳性和假阴性病例数等数据信息。

解读:临床质量控制离不开对检测结果的确认、分析。无论检测结果是阳性还是阴性,最好对她们进行妊娠结局随访,对于阳性对象:


对于阴性对象:


质控要求:


最后刘教授提醒,NIPT是一项很好的技术,但不是所有医院或企业都可以开展。如果自己所在的医院不在卫计委发布的108家试点单位名单内,那么就不能开展NIPT检测。如果想开展相关的检测服务,可以与部分108家试点单位建立合作关系,从而降低产前检测负担。

关于刘俊涛教授

刘俊涛,现任北京协和医院妇产科副主任、产科主任,教授、博士生导师,卫生部产前诊断技术专家组成员、北京市产前诊断技术专家组成员,北京市产前诊断技术专家委员会委员,中国优生科学协会医学遗传学专业委员会第一届副主任委,中国优生科学协会出生缺陷预防专业委员会委员,中国围产学会青年委员、北京优生优育协会理事会董事,中国医学会妇产科学会北京分会委员,中华医学会妇产科分会妊高病学组委员,中华围产医学杂志编委,中国产前诊断杂志(电子版)编委。

1987年毕业于白求恩医科大学。同年被免试推荐至中国医学科学院北京协和医院产科攻读硕士研究生,于1990年毕业获临床医学硕士学位。1996年起专职从事产科临床和产前诊断工作。1999—2000年赴 Royal Women’s Hospital Australia 访问学者学习产前诊断技术半年。

承担及参与国际级及省部级科研基金6项,以及CMB基因一项。所从事研究“产前诊断新技术的系列研究及临床应用”获2005年中华医学科技奖二等奖;“系统性红斑狼疮合并妊娠的诊治经验和系统研究”获北京协和医院2008年医疗成果二等奖(排名第一)。

临床研究主要方向为围产医学与产前诊断。技术特长为产科危急重症的诊治,遗传咨询,绒毛活检、羊水穿刺和脐静脉穿刺等常用产前诊断技术,胎儿镜技术。

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