价值医疗这三年:它改变了什么?
八点健闻Plus · 2019/08/19
价值医疗,不仅仅是患者与疾病的较量,更是一个社会支付体系与群体利益最大化的理性考量。

本文转载自“ 八点健闻Plus”。

2016年,一份由世界银行、世界卫生组织和中国财政部、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部历时两年的医改联合研究出炉,这份著名的“三方五家”报告明确提出,要“建设基于价值的优质服务提供体系”,建议中国应当坚持医改方向和目标,从以医院为中心、侧重服务数量和药品销售的模式,转向以健康结果为重点,建立高价值的医疗卫生服务体系。这是中国政府首次提出“价值医疗”。

在此之后,对价值医疗的研究如火如荼地在中国开展,《中国肿瘤患者服务升级报告》、价值医疗“5E框架”的提出、《推动中国肿瘤价值医疗持续发展行业报告》等一系列成果陆续出炉,这些社会学术成果也开始积极反哺政策制定。

三年时间,对于中国的医疗行业、对于中国的患者,价值医疗到底改变了什么?

政策制定和执行逐步往价值医疗方向迈进

昨天,2019年8月17日,由健闻传媒主办,健康报、上海市卫生和健康发展研究中心协办,百时美施贵宝作为首席战略合伙伙伴的“2019价值医疗高峰论坛”上,上海市卫健委主任邬惊雷的这样概括了这三年中国对价值医疗的研究:“无论是‘4+7带量采购’、提升县域医共体服务能力,还是精准医疗的推进和普及,医改到现在,可以看到我们现在政策的制定和执行都逐步地在往价值医疗方向迈进。”

邬惊雷说:“对于我们服务提供方来讲,要去除那些不合理的、不合规的、无效的服务,才使得我们的针对性能够更强,也就是我们现在所提倡的价值医疗,对于我们整个的卫生服务是非常有用的。对于支付方来讲,尤其是现在中国成立了医疗保障局,以后的支付一定是看到整体的服务绩效如何,而不是简单的按单一的项目付费的”。

7月15日,国务院《关于实施健康中国行动的意见》重磅发布,内容涵盖全方位干预健康影响因素、维护全生命周期健康、防控重大疾病三个方面共15个专项行动计划。

国家卫健委中国人口宣教中心主任姚宏文认为,这是“从国家层面部署未来十年疾病预防和健康促进工作,为实现健康中国战略目标绘制出了施工图、路线图”。其中就提到:“建立完善抗癌药物临床综合评价体系,针对临床急需的抗癌药物,加快审评审批流程。完善医保目录动态调整机制,按规定将符合条件的抗癌药物纳入医保目录。”

在医疗服务层面,行动意见也提出:“推动健康服务供给侧结构性改革……要提升健康服务的公平性、可及性、有效性。”

有业内人士认为,或许站在今天的时间点上,我们还看不出《意见》背后隐藏的巨大价值取向,但其实,它已告诉我们医院、医药、医疗、医保未来数年的发展方向。

在细分领域的政策其实已经可以察觉这些价值取向。

今年4月,国家卫健委印发《关于开展药品使用监测和临床综合评价工作的通知》,明确各级卫生健康行政部门要科学运用药品临床综合评价结果,加强与医保、药监等部门的沟通共享。业内对此解读为,意味着将开展药物类别卫生技术评估,进行质量控制、实时纠偏。届时,医药行业将迎来大洗牌,“安全无效药”将会被淘汰。而对临床价值、生存获益价值明显的药物将更多惠及患者。

价值医疗在中国的讨论也助力了一些基本概念和共识的厘清。

北京大学肿瘤医院医保处处长冷家骅表示:“过去在基本医疗保险方面,我们一直谈的是保基本,但是如何定义基本大家并不清楚?现在我们心目中的基本医疗保险实际上已经从保基本过渡到保根本,包括基药目录有了很多并不是很便宜的药,而是在该领域里必不可少的最有价值的药物,现在大家认为这个更切合基本医疗的保基本的概念。”

国家卫健委卫生发展研究中心副主任张毓辉说:“目前大家基本的共识就是我们用既定的资源,让居民获得最大的产出,这也是我们健康中国在决策实施过程中所应该遵循的一个原则。价值医疗的实现需要我们形成一个能够以健康为中心的政策体系。”

卫生技术评估或成医保目录更新重要参考

虽然是一个舶来品概念,但是经过三年多的倡导,价值医疗也在中文语境得到了越来越大的共鸣。有一个数据很能反映这一趋势。根据中国知网的数据,将近三分之一有关价值医疗的论文是近三年撰写发表,这体现越来越多的中国卫生学者开始关注和重视这一话题。

价值医疗是指在单位健康投入内获得更高的健康获益。这在医保资金控费形式严峻的当下,有着格外重要的意义。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林认为:“实际上价值医疗无时无刻不存在,特别去年超级医保局成立以后,药品零差率、带量采购、腾笼换鸟、最近8月初出的耗材的治理方案,包括肿瘤治疗药进医保,都是价值医疗活生生的例子”。

根据国家癌症中心发布的最新数据,2015年全国癌症发病约392.9万例,全年死亡约233.8万人,加上存量患者,全国癌症病人应该超过1000万。

金春林在演讲中说:“医疗质量是价值医疗的核心”。免疫治疗是肿瘤治疗领域的新突破,跟过去的治疗方法相比,治疗效果更好、副作用更小,代表着更高的医疗质量。如何提高这一类创新药物的可及性,牵动着上千万家庭的幸福。

在今年的价值医疗大会上,“腾笼换鸟”这个词被反复提及。

所谓“腾笼换鸟”,核心就是改善用药结构,为公立医院改革腾出空间。比如用治疗药替换辅助药,用创新药替换专利到期药,用医疗服务替换药品等。

百时美施贵宝中国大陆及香港地区总经理Marek Vasicek,在价值医疗大会上提到了在今年发布的中国首个免疫肿瘤药物经济学评估价值报告。

这份由复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联指导并参与的报告,证实对照化疗,免疫肿瘤药物带给患者、医疗机构和社会的成本效果是多维度的。比如对比传统化疗,纳武利尤单抗使每位患者后续治疗费用节省约59%;每位患者在接受治疗期间能节约不良反应平均管理费用达98%。同时,基于中国Check Mate 078 Ⅲ期临床研究的医疗资源利用数据显示,纳武利尤单抗良好的安全性与疾病预后可有效降低住院率达46%,帮助医院节省医疗资源,从而更合理地利用节省的医疗资源帮助更多患者或推动医疗服务创新。

有不少学者呼吁,开展药物经济学研究的意义目前已经格外凸显。2018年,中国药监部门批准上市的创新药达到了48个,如何让这些创新药物惠及患者,需要做好算术题。

百时美施贵宝中国高级副总裁、市场准入总裁傅旭东认为,一个药品的价值隐含着几个层面:

首先是临床的价值,免疫药物上市,患者在过去的化疗之外多了一个治疗路径;第二个是患者价值,新的药物给患者带来长期生存希望和更高的生命质量;第三个是社会价值,住院率降低,大大减少了陪护成本;最后一个是经济价值,创新药可以有效减少后续治疗费用并节约不良反应平均管理费用,从而减少整体治疗费用。

傅旭东说:“综合来看,就是人文的价值,以患者为中心的价值”。

充分发挥卫生技术评估的作用能为药物遴选与准入提供实际价值参考,接轨临床需求。此外还能为国家制定医保目录提供参考,尤其是有限的医保基金“腾笼换鸟”精细化管理,为国内外创新药在中国的医保支付与议价政策提供支持,以鼓励产业创新,指导临床实践合理用药,实现患者获益。

除了“腾笼换鸟”,金春林认为“不是一味控制费用就是价值最大化,我们有些没满足的医疗需求,很多新的技术创新的手段,因为没钱就不让患者使用,这是不对的。适当的投入,是价值医疗增量调整的关键因素。”

金春林直言:“有些新技术是确实带来了效果提高,费用降低、住院天数缩短,出院后生命质量提高、生存率提高。会用新技术可能是双赢,技术带来创新,真正的新技术提高疗效,总成本会降低。”

价值医疗最后一公里:建立正向激励

虽然价值医疗、卫生技术评估在中国的推进蹄疾步稳,但是对于感受最明显的患者用药可及性,依然有巨大的改善空间,特别是在药物可及性与医院考核发生矛盾和压力的时候。

张毓辉直言,“现在还存在体系上、理念上不符合价值医疗的地方,在我们的结构上、配置上也有这些问题。”

冷家骅就提到:“我们不折不扣的执行了主管部门的要求,为了让患者能直接在院内用到药,把所有必须药物都纳入到医院的药房,这点上便利性是做到了。但是带来的一个直接的代价可能就是指标不好看。”

虽然多地政策上明确规定,创新药物不纳入药占比,但是还涉及到医院的实质补偿比的问题,不论是医管中心还是医保局,还是有相应的测算考评指标对患者在院内获得创新药进行限制。

冷家骅认为,医保支付对医疗行为具有非常大的影响力,医疗行为的评价指标是非常重要的。

“我个人认为价值医疗就是把合理性医疗做一个数据化的考评,用数据、模型来说明它的合理性,替代目前我们比较粗糙的评价指标。”

对此金春林建议,为了贯彻价值医疗理念,对医疗机构要有正向的激励机制,“医改最重要的问题是要建立正向激励机制。用较低的整体费用治好病之后,应该得到更大的激励,而不是负向结果,这是医改很重要的一点。”

而在傅旭东看来,解决价值医疗的“最后一公里”问题意义巨大。“从政策层面上必须清楚,怎么样保落实,让患者真正能够享受到大国医保带来的福利,这可能是未来我们在制度设计上应该去考量的一个问题。”

Marek Vasicek 在演讲中说:“患者是百时美施贵宝一切工作的中心,在创新的驱动下,无论是在全球还是在中国,百时美施贵宝都是首家将免疫肿瘤药物带入市场的制药企业。我们很高兴看到近年来通过提高创新药物可及性以及可支付性,在解决癌症患者需求以及为患者带来长期生存希望等方面所取得的进展,对于能够参与其中贡献一份力量,我们感到非常的荣幸,并且希望可以继续和各方展开合作,通过价值医疗为癌症患者带来更多的价值”。

价值医疗,不仅仅是患者与疾病的较量,更是一个社会支付体系与群体利益最大化的理性考量。价值医疗的实现,需要联动医保、医疗机构、药企、患者等多个环节,更需要秉承医疗初心,贴近患者需求。如同姚宏文所言:任何一个理念从诞生到发展都不是一蹴而就的,它既要符合时代的需要,又要有一群志同道合的人来齐心推动,更要经过实践的检验,并在实践中完善成熟。

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