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他汀头对头?精准用药的代价

2016/08/19 来源:美中药源
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导读
舒降之(辛伐他汀片)和立普妥(阿托伐他汀钙片)都可用于治疗高脂血症和冠心病。那么立普妥和舒降之哪个好,哪个性价比更高?今天制药界两个著名博主,Ben Goldacre和John LaMatinna又因为这两种他汀药物打了起来。

【新闻事件】:今天制药界两个著名博主,Bad Science的博主Ben Goldacre和Drug Truth博主、前辉瑞研发总监John LaMatinna又因为他汀药物打了起来。这两人分别写了《Bad Pharma》和《Drug Truth》,显然代表不同立场,而两人交恶已久。Goldacre认为药厂选择性发表临床数据,疗效安全性数据不够科学。而LaMatinna认为现在的药厂和以前大有不同,很多Goldacre说的问题都是老黄历。今天的事情起源于Goldacre要求现在使用最多的两个他汀药物立普妥和舒降之应该做一个头对头比较。因为有一亿病人使用这两个药物,即使二者有微小差别使用更好的一个也会减少很多心血管事件。而LaMatinna认为这类药物已经是研究最充分的药物。二者差别很小,要看出差别得需要非常大型试验。这个钱应该花到其它更需要新知识的药物研究上。

【药源解析】:长久以来心血管疾病是人类第一杀手,但最近收入较高的西欧国家首次发现癌症已经取代心血管疾病成为首要致死病因。他汀类药物在这个历史性转化中起了重要作用。现在共有10个左右他汀类药物,都能降低20-30%的心血管发病风险。立普妥和舒降之曾经做过大型头对头试验,但立普妥用的是最高剂量而舒降之用的是常用剂量。结果立普妥疗效更好、舒降之副作用更小。如果把剂量控制在同等副作用水平,二者疗效即使有差异也会非常小。

但是Goldacre说因为使用人群巨大,即使微小区别能每年避免不少无谓死亡。这个说法当然有一定道理,在物质极大丰富的时候这个试验确实值得一做。但是在癌症已经在不少国家成为头号健康杀手,而我们对多数晚期癌症还毫无办法的时候纠结立普妥和舒降之是差5%还是10%确实值得商榷。著名学者John Ioannidis今年发表一篇题为“Why Most Clinical Research Is Not Useful”的文章,指出临床研究应该关注值得治疗、值得投入有限资源研究的疾病。已经能用上舒降之(假设舒降之疗效略差)的病人不应该算是未满足医疗需求。

Goldacre说因为这两个药的区别没有准确定义,所以病人和医生对此非常不安。这我看有点夸大其词,再惜命的病人也不至于为今后5年心梗可能从3%降到2%还是1.8%不安(不可能是1%和2%的区别)。国家或保险公司倒是有一定动力做这样的试验,但是随着其它降脂药专利的到期,多数病人的LDL几乎可以随心所欲地以较低成本控制到任何健康水平。这两个药物都已经专利过期,所以厂家肯定不会做这样的试验。

有趣的是很多人包括Goldacre本人认为他汀类药物疗效一般,但立普妥和舒降之的微小区别却成了必须弄清楚的大问题。精准定义药物价值固然重要,但需要考虑代价。这和奥运会不同,1%秒的区别可以分出金银牌,鉴定这个区别还是有意义的,因为体育比赛必须有人输。即使立普妥和舒降之真做了头对头比较,其价值对普通患者也非常有限。立普妥要200人使用才能避免一例致命心梗,但没人事先知道谁会受益,所以对每个病人来说治疗效果还是非常不精准。

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