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免疫疗法尚不成熟,却为何能在多地进入医保?

2016/05/10 来源:财经/曹凯
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导读
免疫疗法尚不成熟,却为何能在多地进入医保? 并不成熟的DC-CIK技术,在部分地方先由物价部分定价,再由医保报销,最终在部分医疗机构被滥用。


借助魏则西事件,名为“DC-CIK”的肿瘤免疫疗法方才进入普通公众视野。但实际上,这一治疗技术不但早已运用多年,并且已在十多个省份得到物价部门的价格核准,甚至进入医保目录。

在中国,想进入医保报销目录并不是一件容易的事,即使是一些在市场销售多年,疗效确定的药品,要想进医保也常常要拉锯多年。

那么,存在争议的DC-CIK疗法,且被一些专家认为并不成熟的技术,如何能得到一路绿灯?

尚不成熟的疗法

DC-CIK属于“自体免疫细胞治疗技术”(下称免疫疗法)的一种。通俗地说,免疫疗法就是医生抽取患者自身血液,培养出具有抗癌功能的细胞,再注回患者体内,调动患者自身的免疫系统对抗癌细胞。

1986年,美国国立癌症研究所的史蒂夫•罗森伯格团队推出第一代细胞免疫治疗技术,即用淋巴因子白介素-2激活外周血淋巴细胞,制备成具有抗癌作用的LAK细胞。因为这一贡献,罗森伯格被后世称为免疫疗法的先驱。

LAK疗法被发明后不久,即进入中国,并被医疗机构滥用,最后于1994年被当时的卫生部明令禁止临床应用。

2007年,美国洛克菲勒大学的免疫和细胞生物学家拉尔夫•斯坦曼发现了树突状细胞(Dendritic Cell,即DC细胞),并在晚年致力于基于DC的肿瘤疫苗研发。DC细胞不具备杀伤力,而是通过传递信息,激发人体免疫系统产生能杀伤癌细胞的细胞。

斯坦曼自己就是一名癌症患者,他尝试使用DC细胞等方法治疗自己的癌症,并成功把自己的生命延长了四年之久。虽然斯坦曼最终还是在2011年9月30日因胰腺癌去世,但他和部分科学人士认为,DC细胞取得了良好的治疗效果。

在斯坦曼去世三天后,诺贝尔奖委员会宣布他获得2011年的诺贝尔生理学或医学奖,他的获奖理由就是“发现树突状细胞和其在后天免疫中的作用”。

在LAK细胞基础上,有国外研究者使用新的抗体研究出细胞因子活化杀伤细胞(Cytokine-Induced Killer,即CIK)。北京大学医学部副教授王月丹解释,CIK细胞就是升级版的LAK细胞。DC和CIK疗法此前在美国已经历了多年研究,但是相关临床试验在美国逐渐减少。随着科学发展,研究者开始更多关注免疫疗法的迭代技术,比如CAR–T、PD–1等。

在国际上,因为免疫疗法的研发难度较高,一般是由大型医药企业展开,在临床试验成功,并获得批准之前,并不会随便在临床上应用。由于中国许多企业技术实力不足,无力展开基础研究,纷纷跟在国外企业后面进行模仿。

部分国内企业把DC细胞和CIK细胞组合起来,这也就是DC-CIK疗法由来。正是看中晚期癌症患者延续生命的强烈期望所带来的巨大市场,各地医院开始将这些试验性技术直接运用到临床治疗上。

是应用还是研究?

按照中国的医疗监管体系,药品审批是药监部门的职责,医疗技术则归属卫生计生部门监管。

实际上,早年间免疫疗法本来属于药监部门的监管范围。原国家药监局曾在2003年发布《人体细胞治疗研究和制剂质量控制技术指导原则》,将免疫细胞制品列入监管范围,要求对其按照药品质量控制标准进行管理。

不过,在2005年国家药监局人事动荡之后,这一领域陷入监管真空。国内企业和医院正在这一段时间开始盯上了免疫疗法。

2009年3月2日,原卫生部发布《医疗技术临床应用管理办法》,将医疗技术划分为三类,细胞免疫技术被归于第三类,即安全性、有效性尚需临床研究进一步验证,属于严格控制管理的医疗技术,并规定由卫生部门进行准入审批。就此,免疫疗法的监管权从药监部门转到了卫生部门手中。

2015年6月29日,国家卫生计生委又颁布《关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》,进一步将第三类技术划分为三类:禁止类、限制类、普通类,细胞免疫治疗技术被划归“普通类”,并明确医疗机构自行决定临床应用,不用报国家卫生计生委许可或备案,但各医疗机构为责任主体。

但是,这并不意味着医疗机构可以随意使用免疫疗法,按照监管要求,凡投入应用的药品和医疗技术,都必须经过临床试验或研究的考验。国家卫生计生委颁布的《限制类临床应用的医疗技术》明确指出,对列入限制类之外的第三类医疗技术比如细胞免疫治疗技术,应当按照“临床研究有关规定”执行。这里的“有关规定”指的是《医疗技术临床应用管理办法》,根据这一办法,第三类医疗技术的临床研究,应当由国家卫生行政部门组织并进行论证和伦理审查,也就是说第三类技术的临床研究,必须报卫生计生委审核同意,并由卫生计生委组织,各医疗机构自行组织的临床研究不能直接应用。

上海市海上律师事务所律师刘晔解释,任何医疗技术在首次应用于临床前,必须经过临床研究,也就是在动物试验确证有效后,还需要在志愿人群中进行临床研究,只有临床研究通过审核后,方可临床应用。

综合现有法规来看,现有的细胞免疫疗法在法律性质上应当定性为临床研究。刘晔介绍,涉及人的医学生物研究,应当四个伦理原则:知情同意原则,行善原则、对人有益原则、不伤害原则。

相对于“临床应用”的放开准入,“临床研究”的要求要严格许多,2014年,国家卫生计生委曾表示:“尚无经我委批准开展自体免疫细胞治疗技术的医疗机构,我委也未组织开展自体免疫细胞治疗技术相关的临床试验。”

进入十多个省份的医保

根据现有的法规,国家卫生计生委对于免疫疗法临床研究到临床应用有着明确的规定,但地方在执行时,却产生变形。

业内人士告诉《财经》记者,全国已有十多个省份先后通过物价定价、医保报销等方式在临床上允许使用DC-CIK疗法。这意味着,地方的监管部门已经认可这是一种成熟的、可临床应用的、疗效确定的技术。

具体到每个地方,规定各不相同。

比如,北京物价部门虽然给DC-CIK定价,但是未允许其进入医保目录。而广州市一家三甲医院网站披露,该市有5家医院使用这一疗法时可以医保报销。

一位河北医疗界人士介绍,DC-CIK在2009年也进入当地医保目录,当地二级医院的DC-CIK治疗收费为每次4000元,三级医院为每次4500元;同时规定“未经省级卫生行政部门批准的单位不得使用”。

2010年12月,辽宁省物价部门和卫生部门联合发文,“参照外省标准,现对部分医疗服务价格项目进行修订”。其中就包括“细胞因子活化杀伤(CIK)细胞输注治疗”“树突状细胞治疗(DC)”“LAK细胞治疗”,这次修订中CIK和LAK细胞治疗的定价为每疗程8000元,DC的定价为每疗程5000元。

新疆物价部门2013年也为CIK疗法定价,每疗程两次,价格为1.4万元。

通常,DC-CIK被列入“基本医疗保险统筹基金支付的乙类诊疗项目”,这是省级政府层级可以调节的部分。

也正是因为地方监管部门的放行,DC-CIK被很多医院投入使用。新近有媒体披露,国内有超过500家医院开展DC-CIK治疗服务。

禁令不能解决根本问题

癌症的传统疗法一般包括放疗、化疗、手术治疗三种,但一些癌症晚期患者为了寻找最后的希望,将新的疗法当成“救命稻草”。一位业内人士告诉《财经》记者,在一些管理不当的医院,新旧疗法的“混搭”,已成为癌症诊疗的“标配”。

不仅如武警二院这样的外包科室推出免疫疗法,部分归属地方政府管理的公立医院也在推出类似服务,甚至有医生把患者推荐到相熟的合作机构。

DC–CIK被滥用还掺入了地方竞争的因素。比如,如果有一个省核准DC–CIK疗法价格,则意味着它的医院可以使用这项技术,周围省份的患者可能会涌入这个省就诊。周边省份的医院自然不希望患者流失,即会争取物价部门定价,同时进入医保目录,这样就能以更低价格与其他地方的医院竞争。

不过,即使魏则西事件没有发生,DC-CIK在临床应用中问题也在逐渐出现,部分地区也有收紧趋势。有业内人士告诉《财经》记者,DC-CIK需要提取患者血液中的细胞进行体外培养,国内部分医院曾发生过因操作不慎导致细胞污染,回输后患者发生不良反应,最终导致患者死亡。但总体而言,其不良反应概率并不高。

江浙部分地方的医保部门也已把DC-CIK从医保目录删除,广州市以前允许使用DC-CIK的疗法的医院更多,后来压缩到5家。

政策反复,医保进退,不但引发患者不解,也使得医生迷惑。有医生就表示,自己曾就DC-CIK临床应用和收费违背医学伦理提出质疑,但遭到同事反驳,“如果这个疗法有问题,卫生、物价、医保为何会认可?”。

魏则西事件后,国家卫生计生委5月5日发布通知,免疫治疗要“按照临床研究的相关规定来执行”。一些专家告诉《财经》记者,这个要求可能会刹住技术滥用的势头,但是却不能解决更层次的问题。

类似的情况不乏先例,此前被滥用的LAK细胞治疗、干细胞治疗都曾被叫停,但是并没能阻止后来DC-CIK疗法混乱的情况出现。早在1994年,原卫生部在禁止LAK疗法临床应用的文件就有如下表述:“至今仍有一些单位和个人无视国家的各项药政法律法规,不顾广大患者的生命安全,在利益驱动下,无限夸大LAK细胞的治疗效果,甚至将其使用到一些非肿瘤患者的身上,滥制滥用,给患者造成了不应有的伤害。”此情此景,与今日的魏则西事件如出一辙。

在现行的分类管理制度下,医疗机构更希望免疫治疗被视为技术,这样在收费问题上更加灵活。如果卫生部门同意,他们只需征得物价部门同意即可投入使用,如果能进入医保目录就更好。如果免疫治疗被视为药品,由药监部门管理,将受到更严格的监管。

此外,在解决“以药养医”问题的压力之下,政府对医院考核僵化,严格要求医院控制“药占比”。这容易诱导部分医生滥用被视为非药品的DC-CIK疗法,部分医院甚至鼓励医生多给患者使用这种疗法,达不到标准还会被罚款。有业内人士指出,“如果药占比太高的话,医院领导是有责任的”,但是如果免疫治疗不是药品,“医院就可以通过扩大非药品收入去冲抵药占比,药占比就会降下来了。”

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