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社科院 | 关于号贩子,经济学者和医生的一次对谈

2016/02/07 来源:中国社科院公共政策中心
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导读
日前,北京广安门医院女孩怒斥号贩子的视频传遍网络,号贩子老问题又一次沸沸扬扬。一大早赶往医院遭遇没号,号贩子手里的高价号,买还是不买?爱护动物人士常说,没有买卖就没有杀害,可哲学家则说,存在即是合理,存在先于本质……

写在前面:

日前,北京广安门医院女孩怒斥号贩子的视频传遍网络,号贩子老问题又一次沸沸扬扬。一大早赶往医院遭遇没号,号贩子手里的高价号,买还是不买?爱护动物人士常说,没有买卖就没有杀害,可哲学家则说,存在即是合理,存在先于本质……中国社会科学院公共政策研究中心主任中心朱恒鹏老师结合自己的一次“买号”经历,讨论“号贩子”存在的根本原因:


大约是2006年,爸妈进京来我家小住。看到老爸眼边长了一个脂肪瘤,我决定带他到同仁医院找专家看看。老爸认为需要早上三四点起床排队挂号。我说您老不用这么辛苦,我们就6点起床,从从容容吃完早饭7:30去排队,挂不上号 大不了花些钱找号贩子买号。

七点多到了医院挂号大厅,号果然已经挂完了。预料之中,所以倒也没有很失落。还没有离开挂号大厅,就有一个号贩子主动搭讪,虽说要价三百,比排队挂到的14元专家号高出许多,但毕竟让我们节省了许多时间。没想到买到的是一号,所以专家进入诊室开始叫号时,我们第一个进去。专家看到我们,愣了一下,严肃地问:“你的号是从票贩子那儿买的吧?多少钱?”我坦率承认了,告诉他三百。坦承归坦承,脸上还是有点儿不好意思,因为从传统观念来看我这种做法好像是有点“不太光彩”。

医生接着说:“你们先出去吧,等到十几号的时候我再叫你们进来。”因为感到有点不好意思,医生一说,我就下意识领着父亲往外走。走到门口,突然觉得这事儿有点不对,我是一号,凭什么要到十几号才能进来。于是回头问医生为什么,医生回答说:“别人都是起个大早排队挂号,还有些人甚至都排了一夜的队了,你倒好,不花力气从号贩子那儿买一号。是不是因为你有钱就可以跟别人不一样啊?有钱也得排队,遵守规则。”

我开始心平气和地和医生讲起了道理:“如果我不坦承,您也无从证明我是从号贩子手中买的号吧。因为是从号贩子那儿买的号,我就不该排在一号。若是我昨晚10点来自己排队挂到的一号,我就当之无愧了,对吧?”

“当然!”医生严肃地看着我说。

“如果昨晚10点我出门时遇到小区保安,保安问我这么晚了还出门做什么。我告诉他到同仁医院连夜排队挂号。保安灵机一动,和我商量’教授,您给我300元钱我替你排队挂号,你安心休息好不好?’我知道保安的月工资不过1000元,排一夜队挣小300元对他挺划算,而我多花小300元可以睡个安稳觉,自认为也划得来,交易达成,保安替我排一夜队挂了个一号,挣了小300元很高兴,我踏踏实实睡了一个安稳觉,还领老父亲找专家看了病,也很惬意!”我停下来看着医生,她没有表态,示意我往下说。看得出来她产生了兴趣。

“你看啊,我自己来排队挂到一号,他替我来排队也是挂到一号,我们俩之间的这个交易没有伤害到任何第三方,但是却提高了我们双方的福利,他排一夜队挣到了平时要上十天班才能挣到的收入,我花费300元踏踏实实睡了个安稳觉。没有伤害任何第三人,我俩却都得到了好处。我这样得来的一号您没有理由不让我第一个看病吧?”

“好像是这样。”医生有些迟疑。

“怎么是’好像’,就是这样。”我答道。

“有意思,你是做什么工作的?”医生问。

“我是个经济学者。我和保安之间的这个交易,经济学上称之为’帕累托改进’,指的是改变资源配置,没有伤害任何人,但却改善了某些人福利这种情况。是一个名叫帕累托的意大利经济学家提出的一个概念。”我答。

医生:“有意思,没想到,经济学有点意思,你说下去。”

“那好,既然这没问题,” 我继续说道,“那咱们再进一步,假如这个保安心机一动,心想自己为嘛要做保安呢?!当保安一个月辛辛苦苦才挣1000元,还不如专门替小区居民排队挂号,一个月能挣个五六千。于是他辞了保安专职帮小区居民排队挂号,在这个过程里,小区居民的福利改善了,保安的福利也改善了,同时也没有伤害第三方。自然,这个保安也就是成了我们所说的号贩子。可是我们仔细想想,这个前保安、现号贩子做错了什么呢?他又伤害谁了?”

“嘿,你这说法挺有意思,我从来没有这么想过问题。”医生露出了笑脸。我也笑了笑:“其实道理就是这样的,只不过很多人没有仔细分析过。”

医生点了点头道:“我觉得你说得很有道理,可我还是觉得哪里不对。”

我说:“我知道你觉得哪里不对。一般的社会观念认为,如果一个人有钱就能得到更多更好的社会资源,不符合我们的公平理念。那么我们就来看看,什么样的资源配置方式,能让我们觉得更公平。如果我们不用货币价格作为资源配置方式,那么其他可选的,无非就是以下几种。”

“第一种是排队,先到先得。我们必须承认,这种分配方式并不能保证最需要得到资源的人能得到,而往往会让时间最不值钱的人先得到。在这种配置方式下,那些时间值钱的人往往就挂不到号。而时间更值钱的人往往也是能给社会创造更多价值的人。北京各大医院早上挂号的人中,有不少退休的老头老太太,他们到这些三甲医院挂号仅仅是为其早就确诊的糖尿病或高血压开个药,退休老人时间悠闲,排队挂号就有优势;而中科院北大清华的一些四五十岁的专家,却经常听到因时间宝贵耽误了看病的事例,’积劳成疾、英年早逝’说得就是这个人群。所以排队挂号这种方式也谈不上什么公平。”

“第二种方式是行政权力来配置资源,拥有行政权力的人并不清楚谁应该优先得到资源,他们也没有天然的腐败免疫力。因此在这种配置方式下,结果往往是有权力的人得到优质资源,没有权力就很难甚至无法得到。这一点我们应该很熟悉,也是我们今天最反对的资源配置方式。”

其实问题的根源在于,医疗资源供给不足,特别是优质医疗资源供给不足。这是我们国家医疗行业出现这些乱象的根本原因。之所以出现号贩子,必然是因为存在价格管制,但这个管制价格低于医疗服务的市场均衡价,价差构成了号贩子的生存空间。而这种价格管制产生的前提,又往往是市场进入壁垒带来的资源供给不足所导致。医疗行业正是如此。由于公立医院主导,政府限制医疗机构数量,并且通过事业编制限制医生数量,导致从医生到医疗机构都明显供给不足。这些年来,我们国家,每100个医学毕业生,毕业从医的不过20个,就是这种管制的结果。一个学生,选择报考医学院,显然是想要当医生的,最终没有从医,显然很难是自己主观选择的结果,而是客观环境让他没法选择。试想,如果没有这些政府管制,医学院毕业生达到一定执业标准后就能自由行医,包括医生在内的社会力量能够自由举办医疗机构、提供医疗服务,而老百姓看病需求多,就会吸引更多人从医行医,最后行业走向自然的分工格局。收入低的人,可以到方便的诊所看病,收入高的人,也能到装修豪华、服务精良的医疗机构就医,就像我们今天,有人在高档饭店吃三五万的酒席,普通人也可以在街头大排档大快朵颐,大家各得其所,自得其乐,也没有什么餐饮行业的号贩子,更没那么多的怨言。”

医生有些不赞成:“可按你这么说,收入低的人不就看不上好医生了么,那也不公平。”

“大夫,您是医生,您应该清楚,医生并不天然是唯利是图的群体,大医生也并不是只给富人看病。和其他行业一样,医疗行业甚至更为明显,古今中外医生都是实施差别定价的,就是说,同一个医生,面对贫穷的患者会低收费,面对富人会高收费。就像《神医喜来乐》这样的神医,穷人到他的诊所来看病,他也热心诊疗,诊疗后不过收三五个铜板,没有现金,给两个鸡蛋或几根大葱当诊费,喜来乐也没有意见。鸡蛋大葱都没有,看完病给医生鞠个躬,医生也很高兴。富人要看病,喜来乐就出诊,可能会拿到几十个大洋,作为红包诊费。红包这个词,本就是过去医生出诊的诊疗费,并没有今天的贬义。医生这么做,社会也形成信念,穷人富人普通人,都能按不同的诊费标准,得到自己需要的服务。”

“实际上,今天的医生,依然如此。比如说,美国和英国的医生,同一个医生,在私立医院和自家诊所,收的诊金往往很高,当然患者看病也方便;在公立医院,诊疗费往往就较低,但形成良好的社会声誉。差异只是公立医院服务质量相对低一些,等候时间相对长一些。”我叹口气,“说起来,中国的公立医院,即便不考虑号贩子,医生也是差别定价、看菜下饭的。面对不同支付能力的患者,尽管挂号费一样,但开的药费检查费,差异也很大。这个职业,天然的擅长根据患者支付能力,收取不同的费用。低年资医生看病会问患者今天带了多少钱,带300块就开290块的药,带500元就开490元的药;年资再高一些的医生,不再问患者带了多少钱,而是问患者是自费还是医保,自费就少开药少检查,医保则反之;年资更高的医生问的更技巧,问你昨晚吃什么了?如果最近一直吃五六块钱盒饭,医生就会开些便宜药,相反,如果吃鲍鱼喝茅台,没有三五千块钱,患者出不了医院门。上海一个院长告诉我,他女儿在外企工作,买的是商保,每次看感冒都要两三千块。”

医生笑了,插话说:“真正高水平的医生,根本不用问问题。看到患者,用不了一分钟,就能判断他到底有多少支付能力,察言观色本就是医生的职业能力。患者自带气质,加上穿着打扮,言谈举止,都体现他的支付能力。如果再有家属陪同看病,判断就更加容易了。比如,看病的是个农村老太太,明显是个穷人,但后面陪诊的那位中年男士,器宇轩昂,言谈得体,一看不是个领导就是个企业高管。开好药,做大检查,也是有钱儿女孝敬父母的最佳表现之一嘛。”

等她说完,我继续说到:“实际上,可能更好的解决办法还是建立全覆盖的全民医保,保基本、兜底线。不让任何一个人因贫看不起病,也不让任何一个人因病致贫、因病返贫。哪怕是个低收入者,只要他不挑医生、不挑医院、不择时间,愿意住8个人的病房,没有空调、没有厕所,有国产药就不用进口药,即便像我们这种中等发展水平的国家,报销其医疗费用的80%以上也基本不成问题。但是,患者如果要挑医生、挑医院,且随找随有,非要最好的医生、最好的医院,那就自费或者自己购买商业保险。”

医生又问:“按这个说法,穷人不就看不上好医生了吗?”

我说:“不是这样。这不是看不看好医生的问题,而是一个医疗分工的问题。能在社区医疗机构解决的疾病何必去医院?能在县区医院解决的疾病何必去省城、何必去北京?但是如果真的需要转诊到医院,真的必须去北京的医院才能确诊和治疗,社区医生和县医院医生会要求向上转诊的,有这种转诊程序的也可以纳入基本医保嘛。在这个市场选择的过程中,医生可以充分发挥自己的聪明才智、医疗技术和良好服务,通过市场竞争拿到自己应得的报酬,更多有才能的人也会受到正向激励去选择医生这样一个职业。长期来看,当医疗资源供给增加了,医疗服务市场的价格自然也就下降了,或者是性价比不断提高。

以上是发生在我身上的真实故事,只是讨论不是一次完成。后来,我跟这位医生成了朋友,闲暇交流时,我们完成了以上的讨论。

一晃眼,离我与这位医生的对话已过去近十年。在我研究医改的这么多年头里,几乎每隔两年就会出现一次打击号贩子的声势浩大的运动,然而号贩子却从未销声匿迹过。病人看病难、看病贵等问题也未真正解决过。不遵循市场规律,光靠行政命令不可能解决问题的。类似的情况可以在很多行业找到。二十多年前,因为严格的外汇价格管制,外汇贩子背着军用挎包、聚在友谊商店门口倒卖外汇的景象司空见惯。而如今,外汇走向了市场化定价,外汇贩子也就销声匿迹了。归根结底,放开行政管制,既放开价格管制、更放开准入管制,通过市场价格引导供给增加,才是解决“贩子”问题的关键。

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