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樊东升:攻坚渐冻症难题

2014/09/17 来源:财新网
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导读
冰桶挑战游戏风靡一时,众多明星和富豪被从头顶泼冰水的形象通过社交媒体大面积传播,也让“渐冻症”这个以往罕为人知的病症获得广泛关注。渐冻症的病因是什么?它离我们每个人有多遥远?国内治疗渐冻症的现状又如何?带着这些疑问,记者专访了中国权威的渐冻症研究者和执业者,北京大学第三医院神经内科主任樊东升。

冰桶挑战游戏风靡一时,众多明星和富豪被从头顶泼冰水的形象通过社交媒体大面积传播,也让“渐冻症”这个以往罕为人知的病症获得广泛关注。

渐冻症是一种神经退行性疾病,患者虽然丧失行动能力,但他们的高级情感、高级认知活动并不受影响。患者在确诊后往往病情会迅速恶化直至死亡,面对这种无法治愈的疾病,医学界能做的也仅仅是延缓生命,但高昂的治疗费用往往给一个家庭带来灾难性打击。

渐冻症的病因是什么?它离我们每个人有多遥远?国内治疗渐冻症的现状又如何?带着这些疑问,记者专访了中国权威的渐冻症研究者和执业者,北京大学第三医院神经内科主任樊东升。

记者:什么是渐冻症?它和肌萎缩侧索硬化症(ALS)的关系是什么?

樊东升:“渐冻症”或“渐冻人”并不是学术上的叫法,它是民间的一个俗称,最早起源于台湾,当时专指肌萎缩侧索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)。不过到了后来,“渐冻症”还会被用来形容其他有类似症状的病症,涵义就没那么精确了。

总的来说,渐冻症是一种神经退行性疾病。所谓退行性疾病,就是身体机能退化、倒退的疾病,这意味着随年龄增长病症会恶化。比如骨关节的退行性疾病,如颈椎病,腰椎病,本来是很灵活的,慢慢骨质增生就变得不灵活。包括渐冻症在内的这些退行性疾病,都是和年龄相关的老化,但都不是正常的老化,而是一种退行性的改变。

记者:什么是神经退行性疾病?

樊东升:神经退行性疾病的本质就是一些神经细胞,到了一定年龄,就开始丢失(死亡)了,原因还不清楚。但是这些神经细胞是有功能的,一旦这些细胞丢失,功能就不能维持了。

最常见的有三大神经系统退行性疾病,其一是老年痴呆(AD),它的原理是大脑中的海马出现萎缩,出现记忆力障碍,是最常见的神经性退行性疾病之一,美国前总统里根和英国前首相撒切尔夫人都是这个病。再有就是帕金森病(PD),这种病是中脑的多巴胺神经细胞不明原因地丢失了,症状是会出现震颤,最著名的患者是希特勒。

第三个就是ALS了,相对于帕金森和老年痴呆要少见一些。它的特点就是发病比其他两个更加年轻,发病年龄是在50岁左右,算是中青年了,而AD和PD一般是60多岁发病。

ALS最大的特点就是进行性的发展,发病偏早但进展比较快,每三个月就可以感受到明显变化。所以我们随访的周期是三个月,像AD的随访周期就要更长一些。因为三个月看不出变化,可能半年、一年一次就可以了。但ALS要是也半年或一年一次,病人就没了,因此随访频率要高一些。

一般来说,50%的ALS病人三年内去世,90%的病人五年就去世了。死亡率显然要比帕金森和老年痴呆高得多,后两者平均都在十年,帕金森症可以到20年。ALS相对比较恶性,发病比较年轻,对人的影响比较恶劣,好在发病率比较低。中国没有精确的发病率统计数据,欧美国家的统计数字是十万分之二至三。

记者:什么是运动神经元病,它与ALS又是什么关系?

樊东升:运动神经元病(motor neuron disease,MND)主要就是指ALS,但还包括进行性肌萎缩症(PMA)、进行性延髓麻痹(PBP)和原发性侧索硬化(PLS)。PMA、PBP的病人随着病情的进展,绝大多数最终也会衍变为ALS,此类被视为ALS的亚型,因此我们常常对ALS和运动神经元病这两个概念并不明确区分。

这些较为恶性的运动神经元病也可被包含在医学上更广义的运动神经元疾病(motor neuron disorders)谱系当中,其中还包括肌肉萎缩症状发展较为缓慢的平山病、肯尼迪症等更多类型。

我们在谈狭义的运动神经病就是单指ALS,“渐冻人”从起源来看指的也是ALS。但是现在其他各种疾病都在使用“渐冻症”这个概念。这样也没什么坏处,反正总体都是少见病或罕见病。

记者:ALS后期的症状和重度肌无力患者是否相同?

樊东升:重度肌无力是神经免疫系统的疾病,但是ALS是神经退行性疾病,这两个本质是完全不同。前者是因为免疫力异常导致的,有很多治疗办法。重度肌无力多数人的治疗效果还可以,不论是大剂量激素冲击也好,血糖置换也好。它有很多种办法,关键是度过这个危险期,就可以好起来。但神经退行性疾病不同,它会一直恶化,跟老年痴呆和帕金森一样的,只会重,不会好。

记者:渐冻症(ALS)的病因是什么?

樊东升:目前学界对ALS的研究还有许多空白之处,尤其是病因至今都不清楚。ALS是一种神经系统退行性疾病,与老年痴呆症(AD)和帕金森症(PD)的共同特征都是神经细胞不明原因丢失,如PD主要是中脑的多巴胺神经细胞丢失,而运动神经元病是大脑和脊髓的运动神经细胞不明原因地逐渐减少,这样一来,患者的运动能力逐渐丧失,而肌肉也因此失去营养支持,逐渐萎缩。

记者:为什么神经元会慢慢丢失?

樊东升:神经系统退行性疾病的病因总的一句话:不清楚。但目前有一个公认的说法叫“GTE”:“G”代表基因,有10%左右的患者和家族遗传基因有关,但这并不意味着携带了某种基因就一定会得ALS;“T”代表时间,神经损伤需要一定的时间积累而从量变达到质变,活得足够长的话,可能就会发病,现在老龄化加速,发病的人会更多;“E”代表环境,比如剧烈运动的职业与该病会有一定相关性,如一些运动员和军人容易患此病,还有电厂工人和过多食用味精也是比较突出的危险因素。“GTE”三者是相互作用的。

记者:有没有治疗的办法?

樊东升:目前有循证医学证据支持的主要治疗手段是早期服用力如太药物治疗,同时以无创呼吸机支持治疗。力如太还算不上特效药,但是至今惟一被证明临床有效的药品。谷氨酸是哺乳动物脑中主要的兴奋性神经递质,过多的谷氨酸聚集在突触间隙会产生毒性,破坏神经元。力如太的原理是通过减轻谷氨酸的兴奋性神经毒性作用来保护神经元免遭损害。

当初力如太进入中国的时候,我们争取了一批免费的赠药,当时有一个徐州的患者,症状很轻,写字手不灵活,通过检查已经确定是ALS的早期,我们就给他用力如太。患者每个月坐火车来,这样我们进行了一年12次的评估,一年下来还只是稍微加重了一点,写字基本拿不动笔了,但他自己对这个药的评价是没什么用,病情还在加重。第二年就没用这个药了,因为我们只争取到一年的药量,第二年没用药病人连床都下不来了,这时反过来看就知道药是有用的。

除了药物治疗,还有两种很重要的治疗手段,一个是早期营养支持,研究发现ALS实际在出现症状之前就会进入能量高消耗的状态。即使坐着不动,其能量消耗也要比正常人大。病人得病后,如果焦虑抑郁吃不好饭、睡不好觉,能量支出会更大,这对疾病是一个不利的影响。特别是有一些吞咽困难的病人,要进行胃造瘘。另一个就是呼吸问题,早期使用无创呼吸机很重要,甚至早在病人没有任何呼吸症状之前,就要住院戴无创呼吸机。

记者:治疗过程中需要遵循怎样的原则?

樊东升:神经损伤是一个随时间慢慢积累的过程,到某个时间节点上,才会出现症状。每当患者开始出现类似颈椎病的早期症状,如手不灵活、肉跳、肌肉萎缩的时候,运动神经元的丢失往往已经过半了。假设有1000万个神经元,丢了200万的时候是没有症状的,丢了500万的时候才出现量变到质变的过程。帕金森也一样,它也是有症状之前就已经出现神经元丢失了。

所以现在我们有一个提议,就是在临床前,越早诊断、越早干预才能越早延缓这个疾病的过程。因为剩余的神经元越多,保护的基数越大,延缓疾病进展就越有基础。

记者:这样看来,尽早干预是非常重要的,那有没有可能在出现症状前就诊断出来?

樊东升:除非是有家族史,散发病人是不可能查出来的。如果一个家庭里面,父亲有病,叔叔也有病,并且都是同一个基因,孩子来检查,会发现有的孩子是带这个基因的,带基因的可能到50岁才会发病。这种情况下,才有可能在他的肌肉萎缩之前,进行早期观测。

比如,我们有一个病人,他非常喜欢运动,他的父亲得了ALS,他也带有这个基因,我们就会建议他不要做高强度的运动,减少运动有可能推迟疾病。

记者:要做到尽早确诊渐冻症,主要面临哪些难题?

樊东升:ALS的早期误诊率较高,达到40%。因为存在类似症状,不少患者被误诊为颈椎病,甚至还进行了相应手术,导致延误病情。目前用来诊断ALS等运动神经元疾病的最可靠办法是肌电图,但基层医院往往缺乏有关训练和经验,诊断准确率很低。中国目前可以较好地诊断和治疗ALS的医院屈指可数,早诊早治很难实现。

属于广义运动神经元疾病范畴的平山病和肯尼迪病,就常常被诊断为ALS。这两种病在医学上也是随着研究的深入和细化才逐渐被分离出来,不同的亚型疾病指征差别很大。不久前接诊的一位患者在地方医院被诊断为ALS已有三年,运动能力损伤严重。后来发现是属于多灶性运动神经病,住院对症治疗几天后就有显著恢复。

记者:治疗费用高吗?

樊东升:力如太是进口药,每盒四五千元,可服用一个月,一年的药费大约五六万元。但即便如此,力如太也只是让神经元丢失的过程放慢,延缓病情来延续生命,无法从根本上治愈此病。国内的仿制药价格虽然较低,但效果尚需进一步的临床对比研究加以证实。吃药,使用呼吸机,再加上为了保证患者的营养和进食进行胃造瘘定期更换造瘘管,每年总费用动辄十几万元。更关键的是,所有的费用都是自费,医保不予报销。

记者:患者们治疗期间的境况如何?

樊东升:大多数患者状况都不太好。多数患者患病后前两年还能来看一看,到后面就来不了了。目前中国的医保和绝大部分商业保险没有覆盖ALS,庞大的治疗开支全部由患者和家庭来自行承担,再加上ALS常常中年发病,患者多是家庭的“顶梁柱”,所以这种打击是灾难性的。

对于百分之八九十的病人,我们只能开点维生素E,作为安慰剂来使用,是比较便宜的药。经济条件好的,我们就给他全方位的治疗,但这种比例很小。经济条件差的,就进行半疗,也有效,但是效果没那么强。

目前,中国还缺乏全国ALS病例统计,ALS在欧美的发病率在十万分之二至十万分之三,如果参考欧美的数据来估算,中国全国约有20万名ALS患者。不过,我们发现,中国患者发病后存活期较长,平均中位数是6.5年,因此数量可能会更多,甚至会达到三四十万,但这几十万人中,能得到良好治疗的,少之又少。

记者:在你们平时行医的过程中,最感到无奈的地方是什么?

樊东升:最大的难处就是ALS仍处于一种“政府不管,社会不成熟”的状态,对患者的投入和保障不够,一旦患病,患者和家庭陷入巨大的困境之中,好好的一个家庭没多久就被拖垮了,医生束手无策。而且,ALS这个病的特点是病人神智清楚,什么都知道,家属痛苦,病人也痛苦。不像老年痴呆,病人不会那么痛苦,只是家属很痛苦。

如果将全国所有ALS患者的治疗费用全包下来,费用也不是很大,但罕见病有上千种,治疗费用每年上百万的罕见病亦不在少数,政府不可能全部包下来,报销了这个不报销另一个,就会厚此薄彼,一些常见的大病如心脑血管疾病和肿瘤,都需要很大投入,这些都是政府的难处,所以很难开(ALS)这个口子。所以压一个倒一个,制度不完善,一病就全倒了。

记者:你所在的北医三院针对ALS的研究经费是否充足?

樊东升:北医三院神经内科主要有两个研究方向,一个是ALS,一个是脑血管病。因为脑血管病是常见的大病,财政投入更大,经费更容易获得。今年拿了四个课题,都是脑血管病方向的,将近千万,而ALS大概获得了三百万经费,已经很难得了,在全国是最多的。但我们更多是还是希望治疗病人,因为研究不是主要目的,而是希望在临床上治疗更多的人。

记者:对包括ALS在内的罕见病要进行更好的治疗,需要建立怎样的机制?

樊东升:针对中国国情,我认为罕见病救助应建立一种三方机制,政府、家庭、社会各自负担一部分。我最实际的建议是,医保负担一部分,承担比例可以定在百分之五六十。这样就能很好地减轻病人负担。

记者:怎么评价这次冰桶挑战游戏?

樊东升:这次冰桶挑战让更多的人认识了这个病,对它有了更多了解,很有意义。其实,近十年来,我们每年6.21全国健康日也在做类似活动,不像这次全球这么多人参与和关注,对运动神经元病来说,这次的冰桶挑战游戏真的是非常重要的一个时间节点,虽然最后有点娱乐化了,但是对这个疾病和群体来说还是非常重要的。吸引很多人的关注,政府加大投入,这类少见病和罕见病的救助体系也会建立起来。

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